Thứ Năm, 31 tháng 3, 2011

- ĐAU THẦN KINH TỌA PHÒNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ

ĐAU THẦN KINH TỌA
Đau thần kinh tọa - dây thần kinh tọa, dau than kinh toa, dauthankinhtoa- Sách ‘Bách Khoa Thư Bệnh Học’ ghi: “Đau dây thần kinh hông là chứng đau ở rễ thần kinh thắt lưng V và cùng I với đặc tính đau lan theo đường đi của dây thần kinh hông”.
Dây thần kinh hông đau là một hội chứng đau dọc theo dây thần kinh hông (đường vận hành ở chân và eo lưng của đường kinh Bàng quang, Đởm và Vị), do nhiều nguyên nhân cơ năng hoặc thực thể ở bản thân dây thần kinh hoặc rễ thần kinh.
Bệnh đau thần kinh tọa, dau than kinh toaĐiều trị:
1.  Phong hàn
Triệu chứng: Đau thần kinh tọa, Đau vùng thắt lưng lan xuống mông,  sau đùi, cẳng chân, đi lại khó khăn , chưa teo cơ. Toàn thân sợ lạnh, rêu trắng, mạch phù
Pháp:  Khu phong tán hàn, hành khí hoạt huyết
Đau ThầnKinh toạ phong hàn
Tế tân
8
Cẩu tích
6
Quế chi
8
Thiên niên kiện
12
Ngải cứu
8
Chỉ sác
8
Trần bì
8
Ngưu tất
12
Kê huyết đằng
12
Xuyên khung
12
Độc hoạt
12
Phòng phong
8
Uy linh tiên
12
Đan sâm
12
 
 
2. Do thấp nhiệt
Triệu chứng: đùi đau buốt, có cảm giác nóng, tiểu tiện vàng giắt, rêu vàng, mạch hoạt sác
 Phép trị: Thanh nhiệt, giải độc làm chính, phụ thêm sơ phong, thông lạc.
+ Phương thuốc:  Dùng bài Thạch Cao Tri Mẫu Quế Chi Thang (Bạch Hổ Gia Quế Chi Thang).
Đau lưng thấp nhiệt
Hoàng bá
Xương truật
Phòng kỉ
Qui xuyên
 
Ngưu tất
Thấp nhiệt nặng gia qui bản
Các vị có thể gia giảm: Hi thiêm, Nhân trần, Uy linh tiên, Ngũ gia bì, Trạch tả, Bạch thược
3. Thể ứ huyết:
Pháp trị: Hoạt huyết, khứ ứ, thông kinh lạc, chỉ thống.
Phương thuốc: Tọa cốt thần kinh nhất hiệu thương (Tân Trung Y Tạp Chí 1990: 3):
 
Ngưu tất
60
Hoàng bá
9-12
Ý dĩ
30
Xuyên khung
10-12
Mộc qua
12
Tế tân
4-6
Xương truật
10-15
Độc hoạt
10-15
Thổ miết trùng
10
Tang kí sinh
15
Dâm hương hoắc
30
Kê huyết đằng
30
Thân cân thảo
30
Sắc, chia hai lần uống trong ngày.
Đọc thêm
Chữa đau dây thần kinh tọa
   Căn bệnh này hay gặp ở lứa tuổi 30-60, nhất là những người lao động chân tay nặng nhọc. Các nghề nghiệp có tư thế làm việc gò bó như công nhân bốc vác, nghệ sĩ xiếc, ba-lê, cử tạ... làm tăng nguy cơ xuất hiện và tái chứng đau thần kinh tọa.
Dây thần kinh tọa là một dây thần kinh dài nhất cơ thể, trải dài từ phần dưới thắt lưng đến tận ngón chân. Dây thần kinh tọa chi phối các động tác của chân, góp phần làm nên các động tác đi lại, đứng ngồi của hai chân.
Đau dây thần kinh tọa biểu hiện đặc trưng bằng cảm giác đau lan dọc xuống phía đùi theo rễ thần kinh lưng 5 (L5) và rễ thần kinh sống 1 (S1). Nếu rễ thần kinh L5 bị tổn thương thì có hiện tượng đau dọc từ lưng eo phía ngoài xuống ngoài động mạch cẳng chân tới tận ngón chân út. Nếu rễ thần kinh S1 bị tổn thương thì đau dọc ra phía sau mông, thẳng xuống sau đùi, sau bắp cẳng chân tới phía ngoài bàn chân. Nếu bị bệnh thần kinh tọa trên (thần kinh hông) thì đau thường tới phía trên đầu gối; nếu bị thần kinh tọa dưới thì đau tới mắt cá ngoài bàn chân.
Trong trường hợp đau nhẹ, người bệnh vẫn đi lại, làm việc bình thường. Nếu đi lại nhiều, đứng nhiều, ngồi nhiều trong một ngày, đau có thể tái phát. Nếu đau nhiều thì khi chân giẫm mạnh xuống đất, ho mạnh, hắt hơi, đi đại tiện rặn cũng đau. Đau nặng ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động.
Đau dây thần kinh tọa có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là lứa tuổi 30-60, nam mắc nhiều hơn nữ. Mang vác và lao động nặng ở tư thế sai, gò bó, rung xóc, chấn thương, các động tác thay đổi tư thế đột ngột... là yếu tố thường xuyên nhất làm khởi phát bệnh. Ngoài ra, yếu tố tâm lý cũng đóng vai trò nhất định thúc đẩy xuất hiện và tái phát bệnh thần kinh tọa.
Các nguyên nhân gây đau thần kinh tọa gồm: tổn thương ở cột sống thắt lưng gây chèn ép rễ thần kinh, thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng, các tổn thương thực thể khác ở vùng thắt lưng (dị dạng bẩm sinh, chấn thương, thoái hóa cột sống thắt lưng, u, viêm cột sống dính khớp, viêm đốt sống do nhiễm khuẩn).
Phần lớn trường hợp chỉ đau thần kinh tọa một bên. Người bệnh có tư thế ngay lưng hay vẹo về một bên để chống đau. Tùy theo tổn thương, họ có thể không nhắc được gót hay mũi chân, dần dần xuất hiện teo cơ đùi, mông, cẳng chân bên tổn thương. Khi bệnh nặng, chân tê bì mất cảm giác, có thể đái dầm, ỉa đùn.
Việc điều trị đau thần kinh tọa phải kết hợp các biện pháp nội khoa, đông y, ngoại khoa, tâm lý, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng. Trong thời gian đang đau cấp, hoặc đợt cấp của đau thần kinh tọa mãn, người bệnh cần nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường và bất động, tránh mọi di chuyển hoặc thay đổi tư thế làm căng dây thần kinh. Người bệnh cần nằm trên giường phẳng và cứng, nằm ngửa, hông và gối hơi gấp, nếu đau nhiều có thể nằm co chân.
Cần dùng các thuốc chống viêm không steroid và thuốc chống hư khớp. Nếu có đau dạ dày - tá tràng thì phải dùng kèm các thuốc băng niêm mạc dạ dày hay tức chế bài tiết dịch vị. Tất cả đều phải theo đúng chỉ định của bác sĩ. Về vật lý trị liệu, có thể chườm nóng, chiếu tia hồng ngoại laser, sóng ngắn, từ trường, điện châm, tắm bùn, đắp bùn, tắm nhiệt, tắm suối khoáng, kéo giãn cột sống bằng dụng cụ cho trường hợp lồi hoặc thoát vị đĩa đệm. Nên kết hợp xoa bóp, châm cứu, ấn huyệt, thủy châm.
Phẫu thuật được chỉ định khi: điều trị nội khoa không đỡ sau 6 tháng; hoặc có biến chứng liệt, teo cơ, rối loạn cơ tròn; bệnh nhân đau dữ dội, đau tái phát nhiều lần, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt và lao động.
Để phòng bệnh đau thần kinh tọa, cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực, áp dụng các bài tập tăng cường sự dẻo dai, khỏe mạnh của các khối cơ lưng cạnh cột sống, cơ bụng và tăng sự mềm mại của cột sống. Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất. Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống. Người bị đau thắt lưng tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động quá mức như golf, bóng chuyền, tennis, vác balô nặng. Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo.
Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng. Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác... hay nhấc vật nặng. Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng. Để tránh khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không quá cao hoặc bàn viết không quá thấp. Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên và làm các động tác thể dục giữa giờ.
Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật nặng ở tư thế cúi lom khom. Để tránh tải trọng quá mức lên cột sống, bệnh nhân có thể đeo đai lưng khi mang vác vật nặng; hãy để cho trọng lượng của vật chia đều cả hai bên cơ thể, không bao giờ mang vật nặng ở một bên người hay trong thời gian dài. Khi muốn nhấc một vật nặng lên, nên co đùi gấp gối đôi chân gập lại vừa phải nhưng vẫn giữ lưng thẳng. Không nên giữ thẳng hai chân và cúi cong người xuống khi nhấc.

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG ĐAU THẮT LƯNG

Đau vùng thắt lưng cách phòng và chữa
Đau lưng là quá trình thoái hoá cột sống mà phổ biến nhất là đau ở vùng thắt lưng. Có hai thể bệnh: đau thắt lưng cấp và đau thắt lưng mãn tái phát.
Đau thắt lưng cấp
Đau thắt lưng cấp là thể bệnh cấp tính của hội chứng thắt lưng cục bộ. Tất cả những hội chứng chủ đạo đều được thể hiện rõ và xuất hiện đột ngột. Nổi bật là những áp lực quá trọng tải không lường trước được như cúi xuống và nâng vật lên, ngoài ra còn hay gặp những tác động của tình trạng nhiễm lạnh và ẩm ướt.
Phần lớn những đau đớn chớp nhoáng xảy ra ở vùng thắt lưng gây cản trở ngay lập tức vận động cột sống thắt lưng, buộc cột sống ở tư thế sai lệch đặc trưng để duy trì tư thế cột sống bớt trọng tải (tư thế chống đau). Các cơ duỗi lưng, do phản xạ sẽ tăng cường sức căng cơ lên rất mạnh. Những động tác chủ động hoặc thụ động để điều chỉnh lại tư thế sai lệch đều làm cho người bệnh rất đau đớn, dễ có tâm lý sợ hãi và hạn chế mọi vận động.
Nguyên nhân của đau thắt lưng cấp
Đau thắt lưng cấp thường do sự chuyển dịch khối lượng trong đĩa đệm kèm theo kích thích lên dây chằng dọc sau. Trạng thái đau cấp tính này cũng có thể do những khớp đốt sống gây nên nếu có đột ngột bị ép hoặc giằng xé vùng bị đau chủ yếu là phần dưới cột sống thắt lưng và xương cùng, cũng có khi ở chính giữa hoặc hơi ra bên của những khu vực đó.
Khu vực đau lan toả có thể đau ra phía trước hoặc men phía trên (phía đầu). Có thể xuất hiện kiểu đau xiên xuống tới cơ đùi. Bên cạnh loại đau đột ngột do bất kỳ vận động nào còn có dạng đau tăng dần, đau trong nhiều giờ nhưng hiếm gặp hơn.


Dấu hiệu giúp nhận biết và chuẩn đoán vùng đau thắt lưng
Khi khám lâm sàng, ấn tượng chính là tư thế sai lệch còn cản trở vận động của cột sống thắt lưng. Động tác cúi gập chân không thể thực hiện được nếu có chăng chỉ là do các khớp háng khi cột sống đã bị cứng.
Bệnh nhân chỉ có thể chuyển từ tư thế nằm trên giường sang tư thế đứng thẳng bằng một động tác lăn theo phía bên, dùng mông làm điểm xoáy khi khám ấn và gõ vào chỗ đau trên những gai của cột sống thắt lưng dưới. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng và nếu nâng lên khỏi mặt giường sẽ làm đau tăng lên ở vùng thắt lưng – cùng.
Về tư thế sai lệch, tuỳ theo vị trí tổn thương, có thể là tư thế duỗi cố định lưng, ưỡn cột sống quá sức, cúi khom lưng ra trước hoặc dáng đi đứng vẹo nghiêng sang bên. Ở tư thế bớt trọng tải cho cột sống, chân co nhẹ cho khớp háng và khớp gối thì phần lớn bệnh nhân hết đau và tư thế lệch chống đau cũng biến mất. Thường thường những người trẻ tuổi dễ bị đau thắt lưng bởi vì ở họ những yếu tố gây xáo động trong đĩa đệm xuất hiện sớm nhất.
Lúc đầu cơn đau xuất hiện trong thời gian ngắn và sau đó co xu thế tự lui bệnh. Nhưng đối với những lần sau đó thì khó có thể nói trước là nó có thể tự khỏi được hay không.
Đối với lứa tuổi thanh niên hoặc trung niên, cơn đau thắt lưng cấp có thể là triệu trứng lâm sàng duy nhất của thoái hoá đĩa đệm. Tuy nhiên ở giai đoạn đầu thường thấy hội chứng đĩa đệm thắt lưng mãn tính tái phát, sau một quá trình tiến triển  bao giờ cũng trở lại hội chứng đau vùng xương cùng và đau dây thần kinh hông to.
Đau thắt lưng mãn tính tái phát
Đau vùng thắt lưng với những đợt đau dài và tái phát là một thể mãn tính của hội chứng đau thắt lưng cục bộ, thường xuất hiện không rõ nét, xuất hiện từ từ, đồng thời thoái lưu cũng chậm. Bệnh xuất hiện đau ở một tư thế. Còn trong đau thắt lưng cấp, đau xuất hiện thành từng cơn đau, đợt đau, người bệnh không thể tự khêu gợi cơn đau và làm mất đi cơn đau theo ý muốn.
Nguyên nhân của cơn đau thắt lưng mãn tính tái phát: chủ yếu do những biến đổi sức đàn hồi và thể tích của đĩa đệm thắt lưng, kèm theo những tác động dây truyền thức phát tới các khớp nhỏ đốt sống có cơ liên quan.
Những biểu hiện lâm sàng thường xuất hiện 35 – 40 tuổi và nó gắn liền với giai đoạn tiến triển thoái hoá đĩa đệm.
Dự phòng và điều trị
Đối với đau thắt lưng cấp: Điều quan trọng nhất là cần cho người bệnh nằm bất động tại giường có phản cứng, không được nằm giường lò xo.
Tư thế nằm: nằm ngửa, hai chân hơi co ở khớp gối và khớp háng bằng cách cho đệm ở dưới kheo một cái gối dài, nhỏ. Tránh vận động đột ngột. Thời gian nằm bất động: từ 5 – 7 ngày đối với những trường hợp đau vừa và nhẹ, từ 2 – 3 tuần trong những trường hợp đau nặng.
Phần lớn trường hợp đau thắt lưng sẽ thuyên giảm nhanh chóng sau thời gian nằm bất động. Tuỳ theo mức độ bệnh, có thể áp dụng các phương pháp phối hợp trong thời gian nằm bất động như:
- Phương pháp điều trị bằng sức nóng (trườm nóng bằng bó nến, khay nhiệt điện, gối ấm điện...) áp vào vùng thắt lưng đau.
- Một số phương pháp giảm đau bằng y học cổ truyền cũng có tác dụng tốt trong điều trị đau thắt lưng cấp và mãn tính như: trườm nóng bằng lá ngải cứu, cám rang, muối rang, châm cứu. Riêng bấm huyệt và xoa bóp có thể áp dụng nhưng cần tránh những động tác mạnh lên đoạn vận động cột sống trong giai đoạn cấp tính.
- Kéo dãn cột sống thắt lưng với lực kéo nhỏ (8 -10 kg), mỗi ngày 2 lần, mỗi lần từ 15 đến 20 phút.
- Corticoid và vitamin B12... có thể áp dụng trong những trường hợp đau nặng có hội chứng rễ, nhưng cần theo dõi đúng chỉ định của thầy thuốc.
Việc cho bệnh nhân vận động cột sống trở lại trong quá trình điều trị và sau thời gian nằm bất động đều phải tiến hành từng bước, có hướng dẫn cụ thể. Bệnh nhân có thể đau tái phát do vận đọng quá mức.
Đối với đau thắt lưng mãn tính: Mỗi đợt đau tái phát đều có thể áp dụng những biện pháp như đau thắt lưng cấp. Khi giai đoạn cấp đã ổn định có thể cho người bệnh điều trị lý liệu kết hợp. Điều quan trọng là áp dụng những biện pháp dự phòng và phục hồi chức năng.


Đông y điều trị đau thắt lưng


Đau thắt lưng là đau một bên hay hai bên cột sống là một chứng bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra có thể chia làm hai loại: đau lưng cấp và đau lưng mạn.
Đau lưng cấp thường do bị lạnh gây co cứng các cơ ở sống lưng, dây chằng, cột sống bị viêm, bị phù nề chèn ép vào dây thần kinh khi vác nặng, sai tư thế, sang chấn vùng sống lưng. Đau lưng mạn thường do viêm cột sống, thoái hóa cột sống, lao ung thư, đau các nội tạng ở ngực, đau lan tỏa ra sau lưng, đau lưng cơ năng do động kinh, suy nhược thần kinh. Theo y học cổ truyền, thắt lưng là phủ của thận, nên đau thắt lưng có quan hệ mật thiết với thận.
Đau thắt lưng cấp do phong hàn thấp

Triệu chứng: Đau thắt lưng xảy ra đột ngột, sau khi bị lạnh, mưa, ẩm thấp không cúi được, ho và trở mình cũng đau, thường đau một bên. Thắt lưng đau tăng khi gặp lạnh, vặn lưng, cúi ngửa khó khăn và gây đau, nằm yên vẫn đau, gặp thời tiết âm u ẩm thấp, mưa thì đau tăng.
Phương pháp chữa: Khu phong, tán hàn, trừ thấp, ôn kinh hoạt lạc (hành khí, hoạt huyết).
Bài thuốc: Độc hoạt ký sinh thang.
Độc hoạt 12g, tang ký sinh 12g, tần giao 8g, phòng phong 8g, tế tân 8g, đương quy 12g, thược dược 10g, xuyên khung 12g, địa hoàng 8g, đỗ trọng 12g, ngưu tất 8g, nhân sâm 8g, phục linh 8g, cam thảo 6g, quế tâm 8g. Sắc uống ngày một thang.
Độc hoạt, tế tân, phòng phong, quế tâm, tần giao, phục linh để khu tán hàn trừ thấp, đương quy, thược dược, xuyên khung, địa hoàng để hoạt huyết thông lạc chỉ đau. Cam thảo, nhân sâm để bổ khí. Tang ký sinh, đỗ trọng, ngưu tất để ích thận dưỡng can, khỏe lưng gối.
Đau lưng cấp khi thay đổi tư thế hay vác nặng lệch tư thế do khí trệ, huyết ứ
Triệu chứng: Sau khi vác nặng lệch người, hoặc sau một động tác thay đổi tư thế đột nhiên bị đau một bên sống lưng, đau dữ dội ở một chỗ, vận động hạn chế nhiều khi không cúi, đi lại được, cơ co cứng, sợ ấn vào chỗ đau (cự án).
Phương pháp chữa: Hoạt huyết hóa ứ, lý khí chỉ đau.
Bài thuốc: Tân thống trục ứ thang.
Đào nhân 12g, hồng hoa 12g, đương quy 12g, cam thảo 8g, xuyên khung 12g, ngưu tất 12g, ngũ linh chi 8g, hương phụ 4g, địa long 8g, tần giao 4g, khương hoạt 4g, một dược 8g. Sắc uống ngày một thang.
Đương quy, đào nhân, hồng hoa, ngũ linh chi, một dược để hoạt huyết hóa ứ, hợp với hương phụ, xuyên khung, địa long, ngưu tất để lý khí thông lạc chỉ đau. Khương hoạt, tần giao, ngũ linh chi để tăng tác dụng tán hàn chỉ đau.
Đau thắt lưng do thận hư
 Quế.

Triệu chứng: Thắt lưng đau ê ẩm, chân yếu, lúc mệt đau tăng, nằm thì giảm.
Nếu thận dương hư là chính, có thêm chân tay lạnh, mặt sắc trắng, bụng dưới câu cấp, lưỡi nhạt, mạch trầm tế.
Nếu thận âm hư là chính, có thêm tâm phiền mất ngủ, miệng họng khô, má hồng, lòng bàn chân tay nóng, lưỡi đỏ, mạch tế sác.
Phương pháp chữa:
- Với thể thận dương hư là chính: Bổ thận trợ dương.
Bài thuốc: Hữu quy hoàn.
Thục địa 32g, sơn dược 16g, sơn thù 16g, kỷ tử 16g, đỗ trọng 16g, thỏ ty tử 16g, phụ tử 12g, nhục quế 12g, đương quy 12g, lộc giác giao 16g. Sắc uống ngày một thang.
Quế, phụ tử, lộc giác giao để ôn bổ thận dương điều tinh tủy, thục địa, sơn dược, sơn thù, thỏ ty tử, kỷ tử. Đỗ trọng để tư âm ích thận, dưỡng can bổ tỳ, đương quy để bổ huyết dưỡng can.
- Với thể thận âm hư là chính: Bổ thận tư âm.
Bài thuốc: Tả quy hoàn.
Thục địa 32g, sơn dược 16g, sơn thù 16g, kỷ tử 16g, thỏ ty tử 16g, ngưu tất 12g, lộc giác giao 16g, quy bản giao 16g, tục đoạn 12g, đỗ trọng 12g. Sắc uống ngày một thang.
Thục địa để tư bổ chân âm, kỷ tử để minh mục ích tinh, sơn thù để sáp tinh liễm hãn, đương quy, lộc giác để tư âm bổ dương thông nhâm đốc, ích tinh tủy. Thỏ ty tử, tục đoạn, ngưu tất, đỗ trọng để khỏe lưng gối gân cốt. Sơn dược để tư ích tỳ thận.
Các bài thuốc trên sắc uống ngày một thang, cho 750ml nước sắc hai lần, mỗi lần chắt lấy 250ml, trộn hai nước chia 3 lần uống lúc thuốc còn nóng. Uống liền 10 thang.

Thứ Tư, 30 tháng 3, 2011

BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC BẮC QUẢNG BÌNH ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Ứng dụng kỷ thuật hiện đại trong phẫu thuật nội soi

Ứng dụng kỷ thuật hiện đại trong phẩu thuật nội soi…
 
Thực hiện đề án 1816 của Bộ Y tế “Cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh” trong việc triển khai và ứng dụng khoa học kỷ thuật mới trong lĩnh vực phẩu thuật nội soi và một số lĩnh vực khác. Bệnh viện đa khoa khu vực (ĐKKV) Bắc Quảng Bình đã thực hiện thành công hàng trăm ca phẩu thuật nội soi như nội soi tiêu hoá, sản khoa…Đặc biệt, mới đây, được sự hổ trợ của đề án 1816 và phối hợp của Bệnh viện Trung Ương Huế, Bệnh viện ĐKKV Bắc Quảng Bình đã tiến hành phẩu thuật nội soi thành công ca đầu tiên về hệ niệu khoa bằng kỷ thuật cắt đốt nọi soi  u xơ tiền liệt tuyến…
Ca đầu tiên phẩu thuật bằng hệ niệu khoa bằng kỷ thuật cắt đốt nọi soi  u xơ tiền liệt tuyến
 
Từ một đề án có hiệu quả cả chất và lượng để “nâng tầm” bệnh viện…
Đề án 1816 về luân phiên cán bộ y tế từ tuyến trên xuống hỗ trợ tuyến dưới được Bộ trưởng Bộ Y tế ký ngày 26/5/2008 và bắt đầu ra quân từ tháng 8/2008. Đề án có 3 mục tiêu: Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho tuyến dưới, nhất là miền núi, vùng sâu, vùng xa; Chuyển giao công nghệ, đào tạo kỹ năng tay nghề, cập nhật kiến thức mới cho cán bộ y tế ở tuyến dưới; Giảm tải cho bệnh viện tuyến trên.
Theo Thạc sỹ, Bác sỹ Nguyễn Quốc Lĩnh- Phó giám đốc bệnh viện cho biết: Trước đây, bệnh viện đã ứng dụng kỷ thuật mới về tán nội soi, phẩu thuật nội soi sản khoa. Nhưng, ngay từ khi đề án 1816 được “thực thi”, Ban giám đốc Bệnh viện đã cử nhiều kíp Bác sỹ chuyên khoa đi đào tạo và ứng dụng các kỷ thuật khoa học mới trong lĩnh vực phẩu thuật nội soi tại các Bệnh viện tuyến trên như Bệnh viện Việt Đức (Hà Nội), Từ Dũ (TP Hồ Chí Minh), TW Huế...
Các Bác sỹ tại bệnh viện “học hỏi” kỷ thuật phẩu thuật hiện đại
 
Cùng thời điểm này, bệnh viện đã đầu tư mua hệ thống máy phẩu thuật bằng nội soi gần 2 tỷ đồng và mua một số máy móc hiện đại “để thích ứng” như máy Siêu âm màu 4D; máy Citi Scanner và hệ thống XQ kỷ thuật số…
Đến nay, bệnh viện đã tiến hành triển khai phẩu thuật nội soi thành công hàng trăm ca ngoại khoa về hệ tiêu hoá như viêm ruột thừa, cắt túi mật và sản khoa như u nang buồng trứng, chữa ngoài tử cung…
Được biết, trong thời gian tới, bệnh viện sẽ triển khai một số kỷ thuật mới như phẩu thuật nội soi sỏi niệu quản, tán sỏi nội soi ngược dòng và đầu tư nhiều hệ thống máy móc hiện đại cũng như cử nhiều kíp Bác sỹ mổ đi đào tạo, ứng dụng kỷ thuật phẩu thuật hiện đại để bệnh viện tương đương bệnh viện hạng II trong toàn quốc.
Đến ứng dụng kỷ thuật phẩu thật nội soi “ bằng đường tự nhiên”…
Mới đây, với sự nhất trí của Hội đồng khoa học, cộng với sự “đồng thuận” của Ban Giám đốc bệnh viện để triển khai kỷ thuật mới về phẩu thuật nội soi vượt tuyến tại bệnh viện nằm trong đề án 1618 của Bộ Y tế, cùng với sự hướng dẫn của Bác sỹ CKII Cao Xuân Thành (Bệnh viện TW Huế), các kíp Bác sỹ được đưa đi “học hỏi kinh nghiệm”, trong đó Bác sỹ CKII Lê Ngọc Bích (là phẩu thuật chính) đã tiến hành phẩu thuật nội soi thành công ca đầu tiên về hệ niệu khoa bằng kỷ thuật cắt đốt nọi soi  u xơ tiền liệt tuyến cho bệnh nhân Nguyễn Triển (75 tuổi) ở xã Quảng Phú (Quảng Trạch- Quảng Bình).
Theo Thạc sỹ, Bác sỹ Nguyễn Quốc Lĩnh thì, trước đây mỗi ca phẩu thuật như bệnh nhân Triển phải mất rất nhiều máu, thời gian điều trị kéo dài hoặc phải chuyển lên tuyến trên nên mất nhiều nhiều kinh phí cho bệnh nhân. Nay, với công nghệ phẩu thuật nội soi hiện đại  như trên bệnh nhân “đỡ tốn kém” rất nhiều.
Chị Nguyễn Thị Hiền, người nhà bệnh nhân tâm sự: “Ba tui bị đau bệnh này lâu lắm rồi, nhưng nói thiệt nhà ngèo nên không đủ tiền đi các bệnh viện khác mổ, may đợt này bệnh viện mình có phẩu thuật bằng kỷ thuật hiện đại như rứa, hơn nữa chi phí cũng ít nên ba tui đã hết bệnh tật…”.
Hy vọng, với sự “đầu tư” nhiều máy móc hiện đại, cộng với đội ngũ Bác sỹ được đi đào tạo chuyên sau, bệnh viện sẽ là “chổ dựa tinh thần” cho bệnh nhân nghèo…
Nguyễn Xuân Hoàng
(Khoa Chẩn đoán hình ảnh)

Thứ Ba, 29 tháng 3, 2011

ĐIỀU TRỊ LIỆT 7 NGOẠI BIÊN BẰNG ĐÔNG TÂY Y

Đông y chữa liệt thần kinh số 7 ngoại biên

Đông y chữa liệt thần kinh số 7 ngoại biên
Thần kinh số 7 ngoại biên là gì?
Liệt thần kinh số 7 ngoại biên do nhiều nguyên nhân: Do nhiễm khuẩn, viêm tai giữa. Do sang chấn sau mổ. Tai biến mạch máu não, do va chạm vỡ xương đá. Do nhiễm lạnh. Bình thường trong các trường hợp liệt thần kinh số 7 ngoại biên thì có đến 80% là do nhiễm lạnh. Liệt thần kinh số 7 ngoại biên có thể xảy ra bên phải hay bên trái. Nếu liệt bên nào thì nếp nhăn trán, nếp múi má bên đó mờ. Nhân trung lệch về bên lành. Nếu ăn cơm, cơm sẽ đọng lại bên bệnh. Uống nước, nước sẽ chảy ra bên bệnh.
Lưỡi lệch về bên lành vì thế người bệnh rất khó phát âm, không huýt sáo miệng được. Khác nhau giữa thần kinh số 7 ngoại biên và trung ương là phản ứng dấu: Charleber-Bell (hiện tượng mắt nhắm không kín). Nếu là tổn thương thần kinh số 7 ngoại biên do lạnh mắt bị bệnh sẽ nhắm không kín. Ngược lại tổn thương thần kinh số 7 trung ương do tai biến mạch máu não thì miệng bị méo, mắt vẫn nhắm kín bên bị bệnh. Liệt thần kinh số 7 ngoại biên do lạnh, bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, mọi giới tính, bất kỳ thời tiết nào, mùa hè hay mùa đông đều có thể xảy ra.
Điều trị:
Tiên lượng của bệnh tuỳ thuộc và thời gian điều trị. Điều trị càng sớm, khả năng phục hồi càng nhanh. Nếu điều trị không đúng cách hoặc không kịp thời bệnh có thể chuyển thành mãn tính. Từ 6 tháng trở lên thời gian điều trị lâu hơn. Nếu một năm thì khả năng phục hồi là rất khó. Trước đây cũng có một số phương pháp điều trị bằng cách tiêm nhóm Glucocorticoid. Ví dụ như dexametazole ngày từ 15 mg đến 20 mg. Điều trị kéo dài hàng tháng. Glucocorticoid là nhóm thuốc gây nhiều tác dụng phụ như giữ muối và nước, gây loãng xương, đục thuỷ tinh thể, tiểu đường và gan nhiễm mỡ.
Thần kinh số 7 ngoại biên do lạnh là bệnh chữa tốt, phục hồi nhanh bằng phương pháp đông y: giác hơi nóng, châm cứu.
Châm cứu: Châm huyệt giáp xa xuyên sang huyệt địa thương. Huyệt dương bạch xuyên huyệt ngư yêu. Huyệt thái dương, châm xuyên sang huyệt đồng tử liêu. Toản trúc xuyên sang huyệt tịnh minh. Quyền liêu xuyên sang huyệt đồng tử liêu.
Châm các huyệt: Thính cung, nghinh hương, ế phong bên bị bệnh và huyệt nhân trung. Châm thêm huyệt hợp cốc bên lành. Điện châm. Nếu bệnh mới mắc: Châm tả. Nếu bệnh trên 6 tháng: Châm bổ. Liệu trình mỗi ngày 1 lần.
Trước các cụ hay dùng thịt lươn dán vào vùng mặt bị bệnh, hy vọng dùng thịt lươn để kéo miệng bị méo. Ngày nay không dùng phương pháp điều trị đó. Về thuốc uống hỗ trợ, các bài thuốc cổ phương có tác dụng hành khí, hoạt huyết, khu phong, trừ thấp, tán hàn. Bài thuốc thường dùng:
Kinh phòng bại độc tán
Khương hoạt 15g, độc hoạt 15g, sài hồ 20g, tiền hồ 15g, chỉ xác 10g, xuyên khung 10g, kinh giới 20g, phòng phong 15g, bạch linh 15g, cát cánh 15g, sinh khương 3 lát, tế tân 10g. Sắc uống ngày 1 thang kết hợp chườm nóng vùng mặt bị bệnh.
Thuỷ châm: Trinauvite (H5) thuỷ châm vào các huyệt vùng mặt mỗi huyệt 0,4 ml – 0,8 ml (test) nếu bệnh nhân ngại tiêm vào mặt thì có thể tiêm vào huyệt túc tam lý hai bên.

TÌM HIỂU VỀ BỆNH RÒ HẬU MÔN

Tìm hiểu về bệnh rò hậu môn
Rò hậu môn là bệnh gây ra do nhiễm trùng ở các khe và nhú trong ống hậu môn , từ đó làm viêm và tụ mủ ở các tuyến hậu môn ở giữa hai cơ thắt hậu môn , sau đó phá miệng ra da vùng cạnh hậu môn. Từ dân gian thường dùng để mô tả bệnh này là bệnh mạch lươn

(1) Hậu môn; (2) Khe nứt hậu môn; (3) Cơ vòng hậu môn trong; (4) Cơ vòng hậu môn ngoài
Bệnh rò hậu môn là gì?
Là bệnh gây ra do nhiễm trùng ở các khe và nhú trong ống hậu môn , từ đó làm viêm và tụ mủ ở các tuyến hậu môn ở giữa hai cơ thắt hậu môn , sau đó phá miệng ra da vùng cạnh hậu môn. Từ dân gian thường dùng để mô tả bệnh này là bệnh mạch lươn
Nguyên nhân gây bệnh
Áp xe quanh hậu môn và rò hậu môn là do cùng nguyên nhân và thể hiện trên lâm sàng hai dạng khác nhau, áp xe ở dạng cấp tính và rò ở dạng mãn tính.
Nguyên nhân rò là do viêm nhiễm xuất phát từ tuyến hậu môn do vi khuẩn như trực khuẩn coli, tụ cầu trùng, liên cầu trùng...
Ngoài ra có nhiều bệnh lý có thể đưa đến rò hậu môn
- Bệnh lao
- Bệnh Crohn
- Nấm actinomycosis
- Dị vật vùng hậu môn và tầng sinh môn
- Ung thư hậu môn trực tràng
- Chấn thương do đụng đập, do phẫu thuật như phẫu thuật tiền liệt tuyến
 - Cắt tầng sinh môn lúc sanh, mổ trĩ
- Chiếu xạ vùng chậu
- Ung thư bạch huyết
+ Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ : 4/1
+ Tuổi mắc bệnh thường từ 30 - 50 tuổi
Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân bị nhiễm trùng quanh hậu môn thường có xu hướng đến khám sớm, 2-3 ngày sau triệu chứng đầu tiên xuất hiện, với triệu chứng đau và có một khối căng sờ được ở rìa lỗ hậu môn.
Bệnh nhân với áp xe ở sâu hơn có xu hướng đến bệnh viện trễ hơn, với những than phiền mơ hồ hơn, có sốt và thấy 1 khối căng, đổi màu da quanh hậu môn.
Bệnh nhân với lỗ rò đã hình thành thường có tiền sử có những cơn đau ngắt quãng và mủ chảy ra từ một lỗ ở tầng sinh môn, cơn đau tăng lên khi mủ không chảy ra và giảm đau khi có mủ thoát ra. Trường hợp có lỗ trong ở trực tràng to thì có thể thấy phân chảy ra ở lỗ rò ngoài.
Nếu bệnh nhân bị áp xe quanh hậu môn, nhìn sẽ thấy một khối phồng căng ở cạnh hậu môn, đè lên khối phồng đó rất đau.
 Nếu bệnh nhân bị rò hậu môn nhìn sẽ thấy có một mụn mủ nổi lên cạnh hậu môn, trên mặt mụn mủ có một mài, nặn mụn mủ đó thấy có ít giọt mủ chảy ra. Do mụn mủ chảy mủ từng đợt và lượng mủ không nhiều, nên bệnh nhân thường bỏ qua không đi khám, chỉ đến khi mụn mủ chảy mủ nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân mới chịu đi khám bệnh.
Sự thành công trong phẫu thuật rò hậu môn tùy thuộc vào sự phát hiện mối liên quan giữa đường rò và giải phẫu của vùng hậu môn. Nếu không biết được mối liên quan này thì thường dẫn đến thất bại trong phẫu thuật và kết quả là rò tái phát hay đi cầu mất tự chủ.
 Vì vậy phân loại thương tổn giải phẫu bệnh của đường rò là điều rất quan trọng. Bảng phân loại này gồm 4 nhóm chính : 

-Giữa hai cơ thắt 

-Xuyên cơ thắt

-Trên cơ thắt

- Ngoài cơ thắt
Ngoài các nhóm chính này, có thể có thêm các nhánh phụ hay những đường rò thứ phát. Đây chính là nguyên nhân dẫn đến thất bại của điều trị rò. Do đó đến nay người ta cần phải biết chính xác hình ảnh thương tổn của đường rò trước khi phẫu thuật
Chẩn đoán rò hậu môn
Các kiểu rò hậu môn: a-Rò gian cơ thắt, b-Rò ngang cơ thắt, c-Rò trên cơ thắt, d-Rò ngoài cơ thắt.
Khi bệnh nhân có các triệu chứng đến khám, bác sĩ sẽ dựa vào lời khai bệnh và thăm khám ở vùng hậu môn, phát hiện ra một lỗ rò chảy mủ cạnh hậu môn, sau khi loại ra được các nguyên nhân đặc hiệu đã kể ở trên, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán là rò hậu môn.
Sau đó bác sĩ sẽ gửi bệnh nhân đi làm siêu âm hậu môn, đây là máy siêu âm hiện đại với đầu dò đặt trong lòng hậu môn. Qua siêu âm này ta có thể vẽ được hình ảnh của đường rò trên không gian 3 chiều một cách chính xác. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh này chính xác hơn phương pháp chụp đường rò có bơm thuốc cản quang gấp nhiều lần.
Nhờ vào siêu âm này ta biết được chính xác hình ảnh, vị trí và đường đi của đường rò, từ đó chẩn đoán được loại rò mà bệnh nhân mắc phải và áp dụng loại phẫu thuật thích hợp cho từng loại đường rò, do đó kết quả khả quan hơn nhiều và tỷ lệ tái phát rất thấp.

Siêu âm qua hậu môn bằng đầu rò chuyên biệt này giúp ta đánh giá và phát hiện các ổ áp xe và các đường rò giữa cơ thắt và xuyên cơ thắt.
Ngày nay siêu âm qua hậu môn là phương pháp được đánh giá là rẻ tiền nhất và là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá toàn bộ cơ vòng trong và ngoài, phát hiện các đường rò và các ổ áp xe vùng hậu môn 
Nguyên tắc điều trị
Nếu loại áp xe cạnh hậu môn cần phải được rạch tháo mủ càng sớm càng tốt tránh ổ mủ lan tràn tạo thành các đường hầm như mạch lươn làm hư hại nhiều tổ chức ở vùng hậu môn.
Nếu là rò hậu môn, cần phải chẩn đoán chính xác thương tổn rò qua siêu âm và phải phẫu thuật cắt bỏ được mô xương đường rò, nhưng phải bảo vệ an toàn cơ thắt hậu môn vì tai biến cắt đứt cơ thắt làm cho bệnh nhân đi cầu mất tự chủ là một tai biến rất đáng ngại hơn nhiều so với bệnh rò.
Vì vậy để bảo vệ cơ thắt hậu môn khi mổ, người ta thường sử dụng phương pháp cột dây thun để cắt dần cơ thắt này, việc cột dây thun này còn có tác dụng dẫn lưu mủ và an toàn cho phẫu thuật đường rò. Việc cột dây thun này có 2 tác dụng :

- Bảo vệ sự toàn vẹn cơ thắt hậu môn 

- Dẫn lưu ổ nhiễm trùng và làm thay đổi tình trạng nhiễm trùng cấp tính

RÒ HẬU MÔN

RÒ HẬU MÔN
Rò hậu môn là một bệnh thường gặp trong ngoại khoa, là hậu quả nhiễm khuẩn khu trú tái diễn ở các tuyến Hermann và Defosse. Sự nhiễm khuẩn này tạo thành áp xe cạnh lỗ hậu môn, hoặc hóa mủ rồi vỡ vào trong lòng ống hậu môn. Như vậy, rò hậu môn và áp xe là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, khi áp xe không được xử lý hoặc xử lý không tốt sẽ dẫn đến rò.
I. NGUYÊN NHÂN: 
Nguyên nhân thường gặp nhất là vi trùng E. Coli, tụ cầu trùng, liên cầu trùng và đặc biệt trong bệnh cảnh của người Việt Nam thì nguyên nhân do vi trùng lao cũng thường gặp.

Ngoài ra một số nguyên nhân khác ít gặp hơn ở người Việt Nam như Crohn, nấm, ung thư vùng hậu môn trực tràng, sau xạ trị vùng chậu, ung thư bạch huyết, rò bẩm sinh (như rò ống tủy Duhamel, 1975), rò sau chấn thương vùng tầng sinh môn …
II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
1. Tiêu chuẩn lâm sàng:
Bệnh nhân thường đến bệnh viện với dấu hiệu rò dịch hoặc mủ ở cạnh hậu môn, việc chẩn đoán rò cạnh hậu môn thông thường không khó.
- Đau: Cảm giác đau nhức buốt vùng hậu môn, cảm giác tức thốn rất khó chịu, bệnh nhân không thể đi nhanh, ngồi lâu và ngồi thẳng được, thường ngồi nghiêng để né phía bên đau.
- Nhìn: Bệnh nhân ở trần, tư thế nằm nghiêng hoặc tư thế quỳ chổng mông, thấy lỗ rò cạnh hậu môn, đôi khi lỗ rò nằm tận vùng cạnh bìu hoặc cạnh môi lớn (ở nữ). Nhìn không thể phát hiện đường rò có thông vào ống hậu môn hay không, muốn vậy ta cần phải thăm khám hậu môn bằng tay.
- Thăm trực tràng: Thăm khám trực tràng bằng ngón trỏ, có thể phát hiện ổ áp xe vùng dưới niêm mạc ống hậu môn, hoặc sờ được một chỗ sượng cứng ở vùng cạnh đường lược, là dấu tích cũ của sự viêm nhiễm những tuyến Hermann và Defosse, chính chỗ sượng cứng này là nơi có thể giúp ta tìm thấy lỗ rò trong. Để tìm rõ rò trong, ta dùng banh hậu môn để banh rộng lỗ hậu môn và nhìn sau khi bơm Xanh méthylène hoặc nước oxy già qua lỗ rò ngoài, có thể thấy bọt khí sủi lên hay Xanh méthylène chảy vào ống hậu môn qua lỗ rò trong, thường lỗ rò nằm ngay dưới đường lược.
- Soi hậu môn là một động tác không thể thiếu trong việc chẩn đoán rò hậu môn. Việc định hướng đường rò và tìm lỗ trong của rò, cần dựa vào định luật Goodsall.
Định luật Goodsall: Năm 1990 Davis Henry Goodsall phát biểu một định luật về mối liên hệ giữa lỗ ngoài và lỗ trong của đường rò trong bệnh rò hậu môn. “Trong loại rò mà lỗ nông nằm ở nửa sau của đường thẳng ngang đi qua lỗ hậu môn thì có lỗ sâu nằm ở đường giữa sau. Trong loại rò mà lỗ nông nằm ở nửa trước của đường thẳng đi ngang qua lỗ hậu môn thì đường rò đi thẳng vào trong ống hậu môn theo chiều hướng tâm”.
Gần đây Salmon nêu bổ sung thêm làm cho định luật Goodsall hoàn chỉnh hơn, hiện nay được gọi là định luật Salmon - Goodsall.
2. Tiêu chuẩn cận lâm sàng:
- X quang: Chụp đường rò có cản quang tan trong nước tư thế thẳng nghiêng, việc chụp đường rò giúp ta biết đường rò thế nào? Có xuyên qua cơ thắt vào trực tràng hay không?
- Chụp cộng hưởng từ vùng tầng sinh môn: cho ta xác định rõ đường rò, tuy nhiên phương pháp này đắt tiền.
- Xét nghiệm tầm soát bệnh lao gồm: đo tốc độ lắng máu, công thức máu, IDR, tìm BK trong đàm, PCR lao, chụp phim phổi thẳng…
- Siêu âm trong lòng ống hậu môn và trực tràng: cho phép ta xác định được đường rò.
III. ĐIỀU TRỊ
Việc điều trị tùy thuộc vào từng bệnh cảnh của bệnh nhân mà có thái độ xử lý cho thích hợp.
1. Nếu có áp xe cạnh hậu môn kèm theo: việc điều trị đầu tiên là rạch tháo mủ ổ áp xe, nạo sạch đường rò.
2. Nếu chỉ có lỗ rò đơn thuần: việc điều trị phải tuân thủ các nguyên tắc phẫu thuật.
Nguyên tắc phẫu thuật:
- Nếu đường rò không vào trực tràng: Việc điều trị là cắt và mở đường rò, đồng thời nạo sạch tổ chức rò, đó là một tổ chức lùng nhùng hoại tử.
- Nếu đường rò thông vào trực tràng: Việc điều trị ngoài chuyện cắt mở đường rò, cần phối hợp với thắt đường rò bằng dây thun, việc thắt đường rò bằng dây thun tránh được việc cắt bỏ đường rò xuyên cơ thắt làm đứt cơ thắt, gây ra biến chứng rất đáng sợ đó là đi cầu không tự chủ.
- Việc điều trị cắt mở đường rò phải rất cẩn thận, tránh làm thương tổn cơ thắt, hãy ghi nhớ một điều: “Thà thất bại trong phẫu thuật còn hơn là cắt triệt để đường rò làm đứt cơ thắt gây ra biến chứng trầm trọng đi cầu không tự chủ”.
- Những ngày hậu phẫu cần phải ngâm hậu môn bằng nước muối ấm có pha Povidone (3 - 4% nồng độ), để giúp bệnh nhân giảm đau đồng thời chống phù nề và làm sạch vết thương.
- Tuyệt đối không băng kín vết thương sau cắt mở đường rò, ngược lại phải để hở hoàn toàn, không nên mặc quần lót, quần cần rộng rãi và thông thoáng để vết thương chóng lành.
IV. BIẾN CHỨNG
1. Đứt cơ thắt:
Là biến chứng đáng sợ nhất, hậu quả của biến chứng này là đi cầu không tự chủ, việc phục hồi lại cơ thắt khá khó khăn, không phải phẫu thuật viên nào cũng giải quyết được, nếu ở một cơ sở chưa có nhiều kinh nghiệm, khi có biến chứng này thì nên gửi bệnh nhân đến một cơ sở y tế chuyên sâu.
2. Chảy máu sau mổ:
Thông thường biến chứng này do phẫu thuật viên xem thường việc cầm máu trong mổ, hoặc do phẫu thuật viên thắt đường rò mà sợi thun cột chồng lên những búi trĩ của bệnh nhân, gây loét và chảy máu từ các búi trĩ này. Nếu chảy máu nhiều, có khi phải đưa bệnh nhân vào phòng mổ để cầm máu.
3. Hẹp hậu môn:
Biến chứng này ít gặp; song nếu cắt đốt nhiều bằng dao điện vùng cơ thắt, gây hoại tử cơ thắt sẽ tạo ra biến chứng teo hẹp lỗ hậu môn, đây là một biến chứng khó điều trị, không xuất hiện ngay sau mổ mà có khi xuất hiện sau vài tháng đến hàng năm sau, do đó cần lưu ý khi cắt đốt đường rò bằng dao điện.

Thứ Hai, 28 tháng 3, 2011

ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC BẰNG TÂY Y

ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC BẰNG TÂY Y


Nguyên nhân của cơn đau thắt ngực là do cơ tim bị thiếu oxy đột ngột vì mất thăng bằng giữa sự tăng nhu cầu oxy của cơ tim và sự cung cấp không đủ oxy của mạch vành.
Cơ tim chỉ chiếm 0,5% trọng lượng cơ thể, nhưng khi nghỉ ngơi cũng lưu giữ 5% lưu lượng tim. Cơ tim lấy 80- 90% oxy của dòng máu qua cơ tim. Khi cố gắng, khi xúc động hoặc dùng catecholamin, tim phải làm việc tăng, nhu cầu oxy chỉ được thoả mãn bằng tăng lượng máu cung cấp cho tim.
Từ lâu, để chống cơn đau thắt ngực, vẫn dùng thuốc làm giãn m ạch vành. Tuy nhiên, nhiều thuốc ngoài tác dụng làm giãn mạch vành, lại đồng thời làm giãn mạch toàn thân, vì vậy một khối lượng máu đáng lẽ cần cung cấp cho tim thì lại chảy ra các vùng khác. Mặt khác, áp lực tĩnh mạch giảm, đòi hỏi tim phải làm việc nhiề u hơn, và vì vậy lại càng tăng sử dụng oxy của tim. Khi một phần mạch vành bị tắc, vùng dưới chỗ tắc bị thiếu máu, chuyển hoá lâm vào tình trạng kỵ khí, làm tăng tạo thành acid lactic, adenosin, kali là những chất gây giãn mạch mạnh tại chỗ. Nếu cho thuốc giãn mạch, sự cung cấp máu sẽ tăng lên ở vùng lành, không có lợi gì cho vùng bị thiếu máu, trái lại, sự tưới máu cho vùng bị thiếu máu lại còn bị giảm đi. Hiện tượng này được gọi là “lấy trộm của mạch vành” (“vol coronarien”).
Trong cơn đau thắt ngực mà n guyên nhân là do thiếu máu đột ngột của cơ tim thì việc cần trước hết là làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, và hơn nữa là loại trừ tất cả những tác động đòi hỏi tim phải làm việc nhiều lên và chuyển hoá tăng lên.
Vì vậy, các thuốc chống cơn đau thắt ngực tốt cần đạt được những yêu cầu sau:
- Tăng cung cấp oxy, tưới máu cho cơ tim.
- Giảm sử dụng oxy bằng cách giảm công năng tim (tình trạng co bóp của cơ tim, nhịp tim).
- Làm giảm cơn đau. Tuy nhiên cần thấy rằng vị trí của vùng thiếu máu ở cơ tim không hoàn toàn có liên quan đến sự có mặt hoặc mức độ của cảm giác đau, nghĩa là có thể thiếu máu ở cơ tim mà không có đau.
Các thuốc điều trị được chia thành hai loại:
- Loại chống cơn: các nitrat và nitrit
- Loại điều trị củng cố làm giảm công năng tim và giảm sử d ụng oxy: thuốc phong toả recptor β adrenergic, thuốc chẹn kênh calci (có cả tác dụng giãn mạch)
1. LOẠI CHỐNG CƠN: NITRAT VÀ NITRIT
Các nitrat hữu cơ là các este polyol của acid nitric, còn các nitrit hữu cơ là các este của acid nitơ. Este nitrat (C –O–NO2) và este nitrit (C –O–NO) được đặc trưng bởi chuỗi C –O–N, trong khi các hợp chất nitro là C –NO2. Như vậy, nitroglycerin là tên gọi không đúng của glyceryl trinitrat và không phải là hợp chất nitro, nhưng do dùng quen và quá phổ biến nên không sửa được!
Các thuốc nhóm này hoặc là dung dịch bay hơi (amylnitrit), hoặc là dung dịch bay hơi nhẹ (nitroglycerin), hoặc là thể rắn (isosorbid dinitrat). Tất cẩ các hoạt chất trong nhóm này đều giải phóng nitric oxid (NO) tại mô đích ở cơ trơn thành mạch
Các loại thường dùng ở lâm sàng là:

1.1. Tác dụng dược lý và cơ chế
Nitrat làm giãn mọi loại cơ trơn do bất kỳ nguyên nhân gây tăng trương lực nào. Không tác dụng trực tiếp trên cơ ti m và cơ vân.
Trên mạch, nitrat làm giãn mạch da và mặt (gây đỏ mặt) làm giãn mạch toàn thân. Tĩnh mạch giảm, làm giảm dòng máu chảy về tim (giảm tiền gánh). Động mạch giãn, làm giảm sức cản ngoại biên (giảm hậu gánh). Mặc dù nhịp tim có thể nhanh một chút do phản xạ giãn mạch, nhưng thể tích tâm thu giảm, công năng tim giảm nên vẫn giảm sử dụng oxy của cơ tim. Mặt khác, sự phân bố máu cho cơ tim cũng thay đổi, có lợi cho vùng dưới nội tâm mạc.
Trên cơ trơn khác, nitrat làm giãn phế quản, ống tiêu hoá, đường mật, đường tiết niệu sinh dục.
Cơ chế làm giãn cơ trơn: Các nitrit, nitrat và hợp chất nitroso giải phóng nitric oxyd (NO) trong tế bào cơ trơn dưới tác dụng của hệ enzim chưa hoàn toàn biết rõ. NO được giải phóng ra sẽ hoạt hóa guanylyl cyclase và làm tă ng tổng hợp GMPv, dẫn đến khử phosphoryl chuỗi nhẹ của myosin, gây giãn cơ trơn (hình 23.1). Myosin chuỗi nhẹ (myosin light chain) phosphoryl hóa (Myosin – LC – PO4) thì gây co cơ.

Hình 23.1: cơ chế gây giãn cơ trơn của nitrat
Tác dụng giãn cơ của nitrat giống tác dụng của yếu tố giãn cơ của tế bào nội mô (EDRF: Endothelium- derived relaxing factor). Tế bào nội mô mạch máu tiết EDRF, chính nó là NO hoặc là tiền chất của NO (nitrosothiol). EDRF thấm từ nội mô mạch vào tế bào cơ trơn thành mạch và hoạt hóa guanylyl cyclase tại đó.
Các chất nội sinh gây giãn mạch có thể cũng do thông qua cơ chế giải phóng EDRF (hình 23.2) như con đường chung cuối cùng.

Hình 23.2. Tác dụng giãn cơ thông qua EDRF
Vùng giãn mạch phụ thuộc vào sinh khả dụng và chuyển hoá khác nhau của thuốc. Nitroglycerin cần có cystein mới chuyển thành n itrosothiol. Vì vậy, dùng lâu tác dụng sẽ giảm (quen thuốc), cần dùng ngắt quãng để hồi phục cystein. Nitroprussiat trong quá trình chuyển hóa không cần cystein nên không có hiện tượng quen thuốc.
1.2. Dược động học
Các nitrat hữu cơ chịu ảnh hưởng rất mạn h của enzim gan glutathion - organic nitrat reductase, thuốc bị khử nitrat từng bước và mất hoạt tính.
Nitroglycerin đặt dưới lưỡi, đạt nồng độ tối đa sau 4 phút, t/2 = 1 -3 phút. Chất chuyển hoá dinitrat có hoạt tính giãn mạch kém 10 lần và t/2 khoảng 40 p hút.
Isosorbid dinitrat đặt dưới lưỡi có pic huyết tương sau 6 phút và t/2 = 45 phút. Các chất chuyển hoá ban đầu là isosorbid - 2 - mononitrat và isosorbid - 5 - mononitrat vẫn còn tác dụng và có t/2 là từ 2 – 5 giờ.
1.3. Độc tính
Độc tính cấp tính liên q uan đến tác dụng giãn mạch: tụt huyết áp thế đứng, nhịp tim nhanh, đau nhói đầu. Các chế phẩm nitrat vẫn có thể dùng cho người có tăng nhãn áp, tuy nhiên không dùng được cho người có tăng áp lực nội sọ.
1.4. Các chế phẩm và liều lượng
Bảng dưới đây ghi cá c chế phẩm của nitrat và nitrit dùng trong điều trị cơn đau thắt ngực.

2. LOẠI ĐIỀU TRỊ CỦNG CỐ
2.1. Thuốc phong toả β adrenergic
Làm giảm công năng tim do làm chậm nhịp tim. Đối kháng với tăng nhịp tim do gắng sức. Làm tăng thể tích tâm thất và kéo dài thời kỳ tâm thu. Tuy vậy, tác dụng chính vẫn là tiết kiệm sử dụng oxy cho cơ tim. Mặt khác, thuốc làm hạ huyết áp trên người tăng huyết áp.
Không dùng cho người có suy thất trái, vì có thể gây trụy tim mạch đột ngột. Không nên ngừng thuốc đột ngột và có thể gây hiện tượng “bật lại” làm nhồi máu cơ tim, đột tử.
- Chế phẩm: các thuốc thường dùng là timolol, me toprolol atenolol và propranolol. Xin xem mục này trong bài “thuốc tác dụng trên hệ thần kinh thực vật”.
2.2. Thuốc chẹn kênh calci
Trong hiệu thế hoạt động của tim, Ca 2+ có vai trò trong giai đoạn 2 (giai đoạn cao nguyên) và đặc biệt là trong khử cực của nút dẫn nhịp (pacemaker), nút xoang và nút nhĩ thất. Calci vào tế bào theo kênh chậm. Trong cơ tim, Ca 2+ gắn vào troponin, làm mất hiệu quả ức chế của troponin trên bộ co thắt, do đó actin và myosin có thể tương tác với nhau để gây ra co cơ tim. Vì thế, cá c thuốc chẹn kênh calci làm giảm lực co bóp của cơ tim (xim xem thêm mục này trong bài “Thuốc chữa tăng huyết áp”), làm chậm nhịp tim và giảm dẫn truyền nhĩ thất.
2.2.1. Cơ chế tác dụng chống cơn đau thắt ngực
- Các thuốc chẹn kênh calci do làm giảm lực co bóp của cơ tim nên làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim (cơ chế chính).
- Trên thành mạch, các thuốc làm giãn mao động mạch, làm giảm sức cản ngoại biên, giảm huyết áp và giảm áp lực trong tâm thất, giảm nhu cầu oxy.
- Đối kháng với co thắt mạch vành. Tác dụng tốt trong điều trị các cơn đau thắt ngực chưa ổn định. Tác dụng phân phối lại máu trong cơ tim, có lợi cho vùng dưới nội mạc, là vùng rất nhạy cảm với thiếu máu.
2.2.2. Chỉ định
- Dự phòng các cơn co thắt mạch vành
- Cơn đau thắt ngực do co thắt mạch vành (Prinzmetal) là chỉ định tốt nhất.
- Cơn đau thắt ngực do co thắt ngực không ổn định: tác dụng tương tự với thuốc chẹn β.
Có thể dùng phối hợp với các dẫn xuất nitro
2.2.3. Tác dụng không mong muốn
Các tác dụng không mong muốn thường liên quan đến tác dụn g giãn mạch như nhức đầu, cơn bốc hoả, tụt huyết áp thế đứng, thỉu. Nặng hơn là các dấu hiệu ức chế trên tim: tim nhịp chậm, nhĩ thất phân ly, suy tim sung huyết, ngừng tim.
2.2.4. Các thuốc
Bảng 23.1: So sánh tác dụng trên tim của một số thuốc

Ghi chú: Thang điểm cho từ 0 (không tác dụng) đến 5 (tác dụng mạnh n hất).
Qua bảng trên cho thấy nifedipin và các thuốc cùng nhóm (xem “Thuốc chữa tăng huyết áp”) làm giãn mạch vành mạnh, ít ảnh hưởng đến hoạt động của cơ tim. Verapamil ức chế hoạt động của cơ tim mạnh nhất, dùng tốt cho điều trị loạn nhịp tim.
Bảng 23.2: Dược động học và liều lượng một số thuốc thường dùng

3. THUỐC KHÁC
Các hướng nghiên cứu thuốc mới đang phát triển và cò n đang trong bước thử nghiệm:
- Yếu tố phát triển nội mạc mạch (VEGF: vascular endothelial growth factor) nhằm phát triển các mạch bàng hệ cho vùng thiếu máu.
- Tremetazidin (Vastarel): duy trì chuyển hoá năng lượng ở các tế bào bị thiếu oxy hoặc thiếu máu do trimetazidin ngăn ngừa sự giảm sút mức ATP trong tế bào, vì vậy đảm bảo được chức phận của các bơm ion qua màng tế bào, duy trì được tính hằng định nội môi. Dùng điều trị dài ngày.
Vastarel viên nén 20mg. Mỗi lần uống 1 viên vào bữa ăn, mỗi ngày uống 2 -3 lần.