RUNG NHĨ

Nguyên nhân

* Cấp tính :
- Do tim: thiếu máu cơ tim, nhối máu cơ tim, suy tim, viêm cơ tim / viêm màng ngoài tim, cơn tăng HA.
- Do phổi: ® oxy hoá, htuyên tắc phổi.
- Do chuyển hoá: tình trạng catecholamines cao (stress, nhiễm trùng, sau mổ), nhiễm độc giáp.
- Do thuốc: alcohol, cocaine, amphetamines.
* Mãn tính: tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh van tim (hẹp van hai lá, hở van hai lá), bệnh cơ tim.

Kiểm soát tần số đối với rung nhĩ
Tác nhân	Nhóm	Liều lượng	Tác dụng phụ và lới bàn
Verapamil	ức chế calci	5-10mg IV trong 2 phút. Có thể lặp lại trong vòng 30 phút.	¯ HA (điều trị với gluconate Ca). chống chỉ định trong nhịp nhanh phức bộ rộng.
Diltiazem	ức chế calci	20mg IV trong vòng hai phát. Có thể bolus lần nữa sau 15phút.	giống như Verapamil
Metoprolol	chẹn bêta	5mg IV trong 2 phút. Có thể lặp lại mỗi 5 phút x 3 lần.	co thắt phế quản, ¯HA
Proprandol	chẹn bêta	1mg IV mỗi hai phút	co thắt phế quản, ¯HA
Digoxin		0,5 mg IV x1, rồi sau đó 0,25 mg IV mỗi 6 giờ x 2	hiệu quả khi kết hợp với ức chế calci hoặc chẹn bêta. Tốt cho bệnh nhân bị suy tim. Không có bằng chứng rõ ràng  đối với tác động ổn định nhĩ.

Thuốc chống rối loạn nhịp đối với rung nhĩ
Tác nhân	Týp	đường dùng	Liều lượng	Lời bàn
Procainamide	IA	IV	10-15 mg/kg trong 1 giờ	¯ HA (co sợi cơ(-). Điều trị trước bằng thuốc ức chế  nút nhĩ thất. Theo dõi chiều rộng QRS và sự kéo dài QT.
Ibutilide	III	IV	10mg trong 10 phút. Có thể lặp lại.	Theo dõi sự kéo dài  QT. 3-8% có nguy cơ xoắn  đỉnh.
Amiodarone	III	IV	150mg IV trong 10 phút, sau đó 1mg/ phút x 6 giờ, sau đó 0,5 mg/phút.	Tác nhân ổn định nhĩn ngăn ngừa sự tái phát rung nhĩ cơn hơn là thúc đẩy sự chuyển nhịp. Theo dõi sự kéo dài QT.
Quinidine	IA	Uống	324-648 mg (u) mỗi 12-18 giờ Procainamide được phóng thích chậm.	Theo dõi QRS và sự kéo dài QT
Procainamide	IA	Uống	500-750 mg (u) 4 lần / ngày, dạng procainamide được phóng thích chậm.	Theo dõi QRS và sự kéo dài QT
Flecainide	IC	Uống	300mg (u) x 1 hoặc 150-300 mg ung 3 lần/ ngày.	chống chỉ  địnhnếu có bệnh lý  cấu trúc tim. Điều trị trước bằng thuốc ức chế nút nhĩ thất.
Propafenone	IC	Uống	600mg uống x 1 hoặc 150-300mg uống 3 lần/ ngày	chống chỉ định nếu có bệnh lý  cấu trúc tim. Điều trị trước bằng thuốc ức chế nút nhĩ thất.
Metoprolol	II	Uống	25mg uống mỗi 6 giờ, sau đó ­  nếu dung nạp được.	đặc biệt có ích nếu rung nhĩ bị thúc đẩy bởi sựcatecholamin
Amiodarone	III	Uống	400 mg uống 2 lần/ ngày x ~1 tuần rồi 200-400mg uống mỗi ngày.	Theo dõi sự kéo dài QT  lâu dài® nhiễm độc trên tuyến giáp, gan, phổi.
Sotalol	III	Uống	80-240mg uống, 2 lần/ngày.	Theo dõi ¯ tần số tim và sự kéo dài QT.

Shốc điện chuyển nhịp chọn lọc:
-  Khả năng tùy thuộc vào rung nhĩ đã kéo dài bao lâu và có thể vào kích thước nhĩ T.
-  Xem xét lại việc điều trị trước đó bằng thuốc chống rối loạn nhịp.
-  Nếu rung nhĩ kéo dài > 48 giờ, sốc điện chuyển nhịp có 2-5% trường hợp bị TBMMN, như vậy phải quan sát nhĩ T bằng siêu âm tim qua thực quản để loại trừ huyết khối hoậc chống đông theo kinh nghiệm trong  £  3 tuần trước đó.
-  Mặc dù có thể trở về nhịp xoang, nhĩ đã bị choáng váng về mặt cơ học ( có thể rung nhĩ kéo dài bao nhiêu, nhĩ bị choáng váng bấy nhiêu), do đó phải chống đông sau shốc điện 4 tuần.
Điều trị chống đông (Arch Intern Med 154: 1449, 1994)
-  Nguy cơ TBMMN / năm
» 15-20%  nếu rung nhĩ hậu thấp (vd: hẹp van hai lá).
» 4-5% nếu rung nhĩ không hậu thấp.
» 1% nếu rung nhĩ đơn độc.

• Yếu tố nguy cơ đối với huyết khối lấp mạch:

- Lâm sàng: bệnh sử của cơn thoáng thiếu máu não / TBMMN, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, tuổi > 65.
- Siêu âm tim: ¯ chức năng thất T, ­ kích thước nhĩ T?, vôi hoá vòng van 2 lá?.

• Rung nhĩ đơn độc (vd: không có yếu tố nguy cơ, có nguy cơ có TBMMN » nguy cơ chảy máu trầm trọng do thuốc kháng đông, nên không có lợi  ích rõ ràng  từ thuốc kháng đông.
• Tất cả những bệnh nhân khác  phải được dùng Warfarin lâu dài (mục tiêu INR : 2-3)¯® 68% nguy cơ TBMMN
• Rung nhĩ kịch phát mang đến nguy cơ TBMMN giống như trong rung nhĩ mãn tính.

Điều trị lâu dài

• Thuốc chẹn bêta, ức chế calci, digoxin.
• Thuốc chống rối loạn nhịp (vd: sotalol, amiodarone)
• Cắt đốt bằng tia với tần số cao các ổ tại tĩnh mạch phổi (N Eng J Med 339: 659, 1998), cắt bỏ ổ tạo nhịp bằng phẫu thuật hoặc bằng catheter (Ann Thorac Surg 56: 814, 1993), cắt đốt nút nhĩ thất + máy tạo nhịp vĩnh viễn?.

- CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THẬN HƯ THỨ PHÁT

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THẬN HƯ THỨ PHÁT

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa:

Hội chứng thận hư là một hội chứng của bệnh cầu thận xảy ra một cách đột ngột do tổn thương ở cầu thận được đặc trưng bởi:

- Đái máu.

- Đái ít.

- Tăng huyết áp.

- Protein niệu.

- Phù.

2. Đặc điểm dịch tễ:

Hội chứng thận hư thứ phát gặp chủ yếu ở người lớn tuổi. Theo thống kê của Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh từ năm 1991-1995 tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai có 31,5% số bệnh nhân nằm tại trong khoa với số tuổi trung bình từ 36-54 tuổi chiếm 98,32%, bệnh không liên quan về giới và địa dư, như vậy bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi lao động trong đó đã có biến chứng suy thận mạn chiếm 26%. Việc điều trị chẩn đoán đúng có ý nghĩa rất quan trọng để tránh biến chứng của hội chứng thận hư thứ phát đỡ gánh nặng cho gia đình và xã hội.

II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1. Nguyên nhân:

1.1. Bệnh hệ thống và chuyển hóa:

- Lupus ban đỏ hệ thống.

- Hội chứng ban xuất huyết dạng thấp.

- Đái đường.

- Thận nhiễm bột.

1.2. Thuốc và độc chất:

- Phenindion, Tridion.

- Captopril.

- Lợi tiểu thuỷ ngân.

- Ong đốt.

- Heroin.

1.3. Tim mạch:

- Viêm ngoại tâm mạc.

- Tăng huyết áp ác tính.

- Hẹp động mạch thận.

1.4. Nhiễm khuẩn - ký sinh vật:

- Sốt rét.

- Giang mai.

- AIDS.

- Viêm gan B. 

1.5. Ung thư (vú, phế quản, đại tràng).

1.6. Sau tiêm (Bismuth, vacxin bại liệt).

2. Cơ chế bệnh sinh:

- Bệnh sinh của hội chứng thận hư chưa được hiểu biết đầy đủ. Về giải phẫu bệnh học, thì tổn thương ở màng đáy cầu thận là chủ yếu. Bình thường màng đáy không cho các phân tử lớn như protein đi qua. Khi có một nguyên nhân nào đó làm màng đáy bị tổn thương điện thế của màng đáy bị thay đổi thì protein lọt qua được. Protein niệu càng nhiều thì Protein máu càng giảm, albumin ra nhiều nhất (80%) làm giảm áp lực keo của huyết tương. Nước thoát ra ngoài lòng mạch hậu quả là gây phù và giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Từ đó một mặt trực tiếp gây tái hấp thu nước và natri ở ống lượn gần, mặt khác gián tiếp qua hệ thống điều hoà nội tiết làm tăng ADH và Aldosteron.

- ADH tăng sẽ tái hấp thu nước ở ống góp.

- Aldosteron tăng sẽ tái hấp thu Na+ và nước ở ống lượn xa và ống góp.

- Kết quả của quá trình trên là quá trình giữ Na+, giữ nước, do đó sẽ đái ít và dẫn đến phù toàn thân kéo theo các rối loạn nước và điện giải.

Sơ đồ cơ chế gây phù:

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1. Phù:

Ở thể điển hình thì triệu chứng lâm sàng chủ yếu là phù.

- Phù to toàn thân, phù mặt.

- Đặc biệt là mi mắt, rồi xuống chi dưới và bộ phần sinh dục.

- Cổ trướng, tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên.

- Trường hợp nặng có thể phù não.

2. Đái ít: Nước tiểu thường dưới 500 ml/24h.

3. Mệt mỏi, ăn kém.

4. Thiếu máu nhẹ.

5. Protein niệu cao.

Protein niệu thường lớn hơn hoặc bằng 3,5 g/24h, thành phần chủ yếu là albumin, ngoài ra nước tiểu còn có thể mỡ, lưỡng chiết quang, trụ mỡ, trụ hạt, hồng cầu niệu và bạch cầu niệu.

6. Protein máu giảm:

Do một lượng lớn albumin bị mất qua nước tiểu, kết quả dẫn đến albumin huyết tương giảm.

- Trường hợp nặng albumin giảm dưới 30 g/l.

- Alpha 2 globulin thường tăng.

- Gamma globulin bình thường hoặc giảm trong hội chứng thận hư sau viêm cầu thận lipid thường tăng cao.

7. Lipid máu tăng:

Tăng lipid máu được xem như là một đặc trưng cơ bản của hội chứng thận hư. Có thể tăng > 9 g/l. Trong đó cholesterol > 2,5 mg/l.

8. Na+ trong máu thường thấp.

9. Na+ niệu thường thấp.

10. Máu: Máu lắng thường tăng, số lượng hồng cầu, hemoglobin và hematorit giảm nhẹ.

11. Mức lọc cầu thận: Bình thường, khi suy thận thì giảm.

12. Sinh thiết thận: Thấy tổn thương ở cầu thận.

Như vậy triệu chứng lâm sàng quan trọng là phù với tính chất phù rất to và nhanh có thể có tràn dịch các màng. Ở cộng đồng có thể nghĩ đến hội chứng thận hư. Nếu trên một bệnh nhân có các bệnh khác hoặc phù tái phát nhiều lần thì nghĩ đến hội chứng thận hư thứ phát.

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Protein niệu > 3,5 g/24h.

- Protein máu < 60 g/l, albumin < 30g/l.

- Lipid máu > 900 mg%, Cholesterol máu > 250 mg%.

- Trong nước tiểu có hạt mỡ, trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang.

Tiêu chuẩn 2 và 3 là tiêu chuẩn bắt buộc, các tiêu chuẩn khác cũng có thể không đầy đủ cũng được coi là hội chứng thận hư.

2. Chẩn đoán biến chứng:

- Nhiễm khuẩn:

+ Cấp tính: viêm tổ chức tế bào, viêm phúc mạc tiên phát, viêm phổi, viêm cơ...

+ Mạn tính: lao phổi, lao phúc mạc...

- Tắc mạch:

+ Tắc tĩnh mạch thận.

+ Tắc tĩnh mạch ngoại vi.

+ Tắc động mạch ngoại vi.

- Suy thận cấp: do giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng từ đó có thể gây nên suy thận cấp trước thận hoặc hoại tử ống thận cấp.

- Thiếu dinh dưỡng: do mất nhiều protein qua đường nước tiểu kèm theo chán ăn và ăn kém do có cổ trướng.

V. ĐIỀU TRỊ

1. Chống phù:

- Lợi tiểu: phải theo dõi điện giải đồ vì rất hay gây giảm kali máu.

- Bù protein cho cơ thể:

+ Tăng protein trong khẩu phần thức ăn (l,5-2 g/kg cân nặng) tăng calo, hạn chế muối và nước.

+ Truyền các dung dịch đạm như Plasma, Moriamin...

2. Liệu pháp Corticoid:

- Liều tấn công l-1,5 mg/kg/24h, kéo dài 1-2 tháng.

- Liều củng cố bằng 1/2 liều tấn công, kéo dài 4-6 tháng.

- Liều duy trì 10 mg/24h, kéo dài hàng năm.

- Cần theo dõi các biến chứng do dùng Corticoid kéo dài.

3. Thuốc giảm miễn dịch khác:

- Dùng khi không đáp ứng với Corticoid:

Cyclophosphamid 2-2,5 mg/kg/24h kéo dài 1-2 tháng. Khi protein niệu âm tính thì duy trì 50 mg/24h, kéo dài 1-2 tháng.

Chú ý: Một số biến chứng do dùng thuốc giảm miễn dịch như:

+ Nhiễm khuẩn.

+ Giảm bạch cầu, nếu bạch cầu dưới 3000 bạch cầu/mm³ máu thì phải ngừng thuốc.

4. Điều trị các triệu chứng và các biến chứng khác:

- Điều trị nhiễm trùng tốt nhất dựa vào kháng sinh đồ.

- Điều trị tăng huyết áp.

- Điều trị đề phòng tắc mạch: nên cho thuốc chống đông cho tất cả các bệnh nhân hội chứng thận hư.

- Điều trị suy thận cấp (nếu có): bù nước, điện giải, truyền Plasma. 

5. Điều trị bệnh chính dẫn đến hội chứng thận hư thứ phát:

Cần điều trị theo nguyên nhân.

Hội chứng thận hư thứ phát do các bệnh khác tổn thương giải phẫu bệnh học chủ yếu ở cầu thận. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào:

- Phù, protein niệu cao, protid máu giảm.

- Điều trị chủ yếu bằng Corticoid và thuốc giảm miễn dịch, bệnh thường tái phát nhiều lần cuối cùng dẫn đến suy thận trong khoảng 10-15 năm, thời gian dài hay ngắn tuỳ thuộc vào việc chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư và bệnh chính gây nên hội chứng thận hư.

- BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VƯC BẮC QUẢNG BÌNH ĐẠT GIẢI VĂN NGHỆ NGÀNH Y TẾ TỈNH QUẢNG BÌNH

- ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG BẰNG ĐÔNG Y

Đông y điều trị đau thắt lưng
Đau thắt lưng là đau một bên hay hai bên cột sống là một chứng bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra có thể chia làm hai loại: đau lưng cấp và đau lưng mạn.
Đau lưng cấp thường do bị lạnh gây co cứng các cơ ở sống lưng, dây chằng, cột sống bị viêm, bị phù nề chèn ép vào dây thần kinh khi vác nặng, sai tư thế, sang chấn vùng sống lưng. Đau lưng mạn thường do viêm cột sống, thoái hóa cột sống, lao ung thư, đau các nội tạng ở ngực, đau lan tỏa ra sau lưng, đau lưng cơ năng do động kinh, suy nhược thần kinh. Theo y học cổ truyền, thắt lưng là phủ của thận, nên đau thắt lưng có quan hệ mật thiết với thận.

Đau thắt lưng cấp do phong hàn thấp
Triệu chứng: Đau thắt lưng xảy ra đột ngột, sau khi bị lạnh, mưa, ẩm thấp không cúi được, ho và trở mình cũng đau, thường đau một bên. Thắt lưng đau tăng khi gặp lạnh, vặn lưng, cúi ngửa khó khăn và gây đau, nằm yên vẫn đau, gặp thời tiết âm u ẩm thấp, mưa thì đau tăng.
Phương pháp chữa: Khu phong, tán hàn, trừ thấp, ôn kinh hoạt lạc (hành khí, hoạt huyết).
Bài thuốc: Độc hoạt ký sinh thang.
Độc hoạt 12g, tang ký sinh 12g, tần giao 8g, phòng phong 8g, tế tân 8g, đương quy 12g, thược dược 10g, xuyên khung 12g, địa hoàng 8g, đỗ trọng 12g, ngưu tất 8g, nhân sâm 8g, phục linh 8g, cam thảo 6g, quế tâm 8g. Sắc uống ngày một thang.
Độc hoạt, tế tân, phòng phong, quế tâm, tần giao, phục linh để khu tán hàn trừ thấp, đương quy, thược dược, xuyên khung, địa hoàng để hoạt huyết thông lạc chỉ đau. Cam thảo, nhân sâm để bổ khí. Tang ký sinh, đỗ trọng, ngưu tất để ích thận dưỡng can, khỏe lưng gối.
Đau lưng cấp khi thay đổi tư thế hay vác nặng lệch tư thế do khí trệ, huyết ứ
Triệu chứng: Sau khi vác nặng lệch người, hoặc sau một động tác thay đổi tư thế đột nhiên bị đau một bên sống lưng, đau dữ dội ở một chỗ, vận động hạn chế nhiều khi không cúi, đi lại được, cơ co cứng, sợ ấn vào chỗ đau (cự án).
Phương pháp chữa: Hoạt huyết hóa ứ, lý khí chỉ đau.
Bài thuốc: Tân thống trục ứ thang.
Đào nhân 12g, hồng hoa 12g, đương quy 12g, cam thảo 8g, xuyên khung 12g, ngưu tất 12g, ngũ linh chi 8g, hương phụ 4g, địa long 8g, tần giao 4g, khương hoạt 4g, một dược 8g. Sắc uống ngày một thang.
Đương quy, đào nhân, hồng hoa, ngũ linh chi, một dược để hoạt huyết hóa ứ, hợp với hương phụ, xuyên khung, địa long, ngưu tất để lý khí thông lạc chỉ đau. Khương hoạt, tần giao, ngũ linh chi để tăng tác dụng tán hàn chỉ đau.
Đau thắt lưng do thận hư

Quế.

Triệu chứng: Thắt lưng đau ê ẩm, chân yếu, lúc mệt đau tăng, nằm thì giảm.
Nếu thận dương hư là chính, có thêm chân tay lạnh, mặt sắc trắng, bụng dưới câu cấp, lưỡi nhạt, mạch trầm tế.
Nếu thận âm hư là chính, có thêm tâm phiền mất ngủ, miệng họng khô, má hồng, lòng bàn chân tay nóng, lưỡi đỏ, mạch tế sác.
Phương pháp chữa:
- Với thể thận dương hư là chính: Bổ thận trợ dương.
Bài thuốc: Hữu quy hoàn.
Thục địa 32g, sơn dược 16g, sơn thù 16g, kỷ tử 16g, đỗ trọng 16g, thỏ ty tử 16g, phụ tử 12g, nhục quế 12g, đương quy 12g, lộc giác giao 16g. Sắc uống ngày một thang.
Quế, phụ tử, lộc giác giao để ôn bổ thận dương điều tinh tủy, thục địa, sơn dược, sơn thù, thỏ ty tử, kỷ tử. Đỗ trọng để tư âm ích thận, dưỡng can bổ tỳ, đương quy để bổ huyết dưỡng can.
- Với thể thận âm hư là chính: Bổ thận tư âm.
Bài thuốc: Tả quy hoàn.
Thục địa 32g, sơn dược 16g, sơn thù 16g, kỷ tử 16g, thỏ ty tử 16g, ngưu tất 12g, lộc giác giao 16g, quy bản giao 16g, tục đoạn 12g, đỗ trọng 12g. Sắc uống ngày một thang.
Thục địa để tư bổ chân âm, kỷ tử để minh mục ích tinh, sơn thù để sáp tinh liễm hãn, đương quy, lộc giác để tư âm bổ dương thông nhâm đốc, ích tinh tủy. Thỏ ty tử, tục đoạn, ngưu tất, đỗ trọng để khỏe lưng gối gân cốt. Sơn dược để tư ích tỳ thận.
Các bài thuốc trên sắc uống ngày một thang, cho 750ml nước sắc hai lần, mỗi lần chắt lấy 250ml, trộn hai nước chia 3 lần uống lúc thuốc còn nóng. Uống liền 10 thang.