- SUY TIM

                                                               SUY TIM
1. Định nghĩa. Suy tim là một hội chứng bệnh lý khi tim không bơm đủ số lượng máu cần thiết theo nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Thông thường (nhưng không phải là bắt buộc), suy tim là do rối loạn co bóp của cơ tim. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân suy tim không có rối loạn chức năng cơ tim (thường do tăng đột ngột thể tích hoặc rối loạn đổ đầy thất).Cần phải phân biệt suy tim với suy tuần hoàn: suy tuần hoàn là tình trạng có bất thường ở một vài thành phần của hệ tuần hoàn như tim, thể tích máu, nồng độ hemoglobin ôxy hoá trong máu động mạch hoặc giường mạch máu không đáp ứng đủ cho cung lượng tim.Đầu tiên, suy giảm chức năng tim chỉ biểu hiện khi gắng sức, sau đó khi suy tim nặng dần thì các biểu hiện ứ trệ có cả khi nghỉ ngơi.


2. Sinh lý bệnh của suy tim.Trong khi nghỉ ngơi và khi gắng sức, quả tim co bóp để tống máu vào hệ thống động mạch. Sự phân phối máu trong cơ thể để cung cấp ôxy cho tổ chức được điều hoà bởi các yếu tố thần kinh-thể dịch và các yếu tố trong tim. Các yếu tố làm ảnh hưởng đến sức co bóp của tim là tiền gánh, tình trạng co bóp, hậu gánh, nhịp co bóp và độ lớn của tổ chức cơ tim bị tổn thương.Tim có một khả năng dự trữ rất lớn thông qua cơ chế thay đổi nhịp tim, thay đổi thể tích tâm thu và tâm trương, thể tích nhát bóp và khả năng trao đổi ôxy của tổ chức. Ở người bình thường, khi gắng sức tối đa thì cung lượng tim có thể tăng từ 6 lít/phút lên đến trên 25 lít/phút, sự tiêu thụ ôxy có thể tăng từ 250 - 1500 ml/phút hoặc hơn. Nhịp tim có thể tăng từ 70 chu kỳ/phút đến 180 chu kỳ/phút. Khi nghỉ ngơi, máu động mạch chứa 18 ml ôxy/dl, máu động mạch phổi và tĩnh mạch chứa 14ml ôxy/dl. Sự chênh lệch ôxy của động mạch và tĩnh mạch khoảng 4 ± 0,4 ml/dl. Khi gắng sức nhiều, do khả năng lấy ôxy của tổ chức tăng lên nên chênh lệch nồng độ ôxy giữa động mạch và tĩnh mạch có thể lên đến 12 - 14 ml/dl.Khi suy tim sẽ có biểu hiện triệu chứng ở nhiều cơ quan khác nhau. Nhịp tim thường nhanh để bù trừ lại việc cung lượng tim không đủ cho nhu cầu chuyển hoá của cơ thể.Suy tim trái làm phù và tăng áp lực tĩnh mạch phổi gây khó thở, thở nhanh. Tăng áp lực tĩnh mạch phổi gây thoát dịch qua các mao mạch vào các khoảng gian bào và phế nang. Thường gây tràn dịch màng phổi phải trước, sau đó tràn dịch màng phổi 2 bên.Suy tim làm giảm dòng máu tới thận và làm giảm mức lọc cầu thận. Tuy nhiên lại làm tăng tái hấp thu Na⁺ ở ống thận. Giảm dòng máu tới thận làm tăng tiết renin từ cơ quan cận tiểu cầu thận làm tăng chuyển angiotensin I thành angiotensin II. Angiotensin II gây co mạch và kích thích tiết aldosteron tại tuyến thượng thận. Nếu lượng huyết tương giảm thì ADH sẽ tăng lên trong máu. Tất cả các biến đổi về nội tiết và thay đổi chức năng thận trên sẽ dẫn đến lượng nước trong cơ thể tăng lên. Chính vì vậy làm tăng thể tích máu trong thất, tăng sức căng thành tim và làm tăng các triệu chứng lâm sàng của suy tim.Khi suy tim, dòng máu đến lách giảm, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, máu không được hút về tim thích đáng làm cho gan to. Ở bệnh nhân suy tim phải thường có rối loạn chức năng gan do tăng áp lực tĩnh mạch chủ dưới, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và thường có tăng bilirulin máu, tăng thời gian prothrombin, tăng các men huỷ hoại tế bào gan. Gan giảm khả năng hủy aldosteron cũng góp phần làm ứ nước trong cơ thể.Suy tim gây tăng áp lực tĩnh mạch mãn tính cũng liên quan đến hội chứng mất protein trong ruột mà biểu hiện bằng giảm albumin máu, nhồi máu ruột, chảy máu đường tiêu hoá, rối loạn hấp thu. Đôi khi có hoại tử đầu chi mà không có tắc mạch lớn ở bệnh nhân có suy tim mà cung lượng tim rất thấp. Suy tim cũng gây kích thích vật vã  hoặc giảm khả năng hoạt động trí óc do giảm dòng máu đến não. Suy tim gây giảm khả năng hoạt động của cơ gây mệt nhanh khi hoạt động cơ bắp.


3. Phân loại suy tim.Có nhiều cách phân loại suy tim:+ Dựa vào thời gian tiến triển suy tim: suy tim cấp tính và suy tim mãn tính.Suy tim trái cấp tính thường do cơn tăng huyết áp kịch phát, sau nhồi máu cơ tim diện rộng... Suy tim phải cấp tính thường xảy ra sau nhồi máu phổi. Suy tim mãn tính thường là hậu quả của nhiều bệnh, của nhiều bệnh lý tim mạch hoặc các bệnh liên quan đến tim mạch khác nhau.+ Dựa vào tăng tiền gánh hay do tăng hậu gánh.+ Dựa vào giải phẫu: suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ. Đây là cách phân loại hay được sử dụng trên thực tế lâm sàng.


4. Triệu chứng của suy tim.
4.1. Suy tim phải:
4.1.1. Nguyên nhân:+ Do tăng gánh tâm thu thất phải:-  Hẹp van 2 lá.- Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát.- Tăng áp lực động mạch phổi thứ phát do các bệnh lý của cơ quan hô hấp, cơ, xương, lồng ngực, thần kinh (như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản, khí phế thũng, viêm phế quản mãn, giãn phế quản, xơ phổi, dày dính màng phổi, gù vẹo cột sống, xơ cứng bì da, nhược cơ, béo bệu...).+ Hẹp lỗ van động mạch phổi, hẹp phễu động mạch phổi, hội chứng Eisenmenger.- Suy tim trái nặng và kéo dài.- Rối loạn nhịp tim.+ Do tăng gánh tâm trương thất phải:- Hở van 3 lá.- Hở van động mạch phổi.- Thông động-tĩnh mạch.- Thông liên nhĩ.- Thông liên thất.+ Các nguyên nhân khác:- Bệnh cơ tim thể giãn.- Bệnh giãn buồng thất phải bẩm sinh.- Nhồi máu cơ tim thất phải, thiếu máu cơ tim thất phải, thiếu máu cơ tim cục bộ.Ngoài ra, có một số bệnh lý gây hạn chế giãn thất phải (không gây tổn thương thực thể tế bào cơ tim) như viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim (gây ép tim) cũng tạo ra các triệu chứng ứ máu ngoại vi như trong suy tim phải.
4.1.2. Triệu chứng suy tim phải:+ Triệu chứng cơ năng:- Đau tức vùng gan: lúc đầu bệnh nhân thấy đau tức vùng gan khi gắng sức, sau nặng dần cảm thấy cả khi nghỉ ngơi. Đau tức âm ỉ này do gan to làm căng giãn bao Glisson. Đau tức vùng gan giảm đi khi nghỉ ngơi và sau khi dùng thuốc điều trị suy tim, đặc biệt là lợi tiểu.- Khó thở ở mức độ vừa phải, thường không có cơn khó thở kịch phát.+ Triệu chứng thực thể:- Triệu chứng tại tim:. Có thể nghe thấy các tiếng tim bệnh lý của bệnh gây nên suy tim phải.. Nghe có thể thấy ngựa phi thất phải ở mũi ức.. Nhịp tim thường nhanh.. Tiếng thổi tâm thu ở mũi ức do hở van 3 lá cơ năng (vì thất phải giãn to làm giãn vòng van 3 lá). Tiếng thổi này mạnh lên khi thở hít vào sâu gọi là dấu hiệu Rivero- Carvalho dương tính.. Tiếng T₂ đanh, tách đôi ở ổ van động mạch phổi do tăng áp lực động mạch phổi (tiếng thổi Graham-Steel) do giãn thất phải làm vòng van động mạch phổi giãn to gây hở van động mạch phổi cơ năng.. Có thể nhìn và sờ thấy tim đập ở mũi ức do thất phải to (dấu hiệu Harzer dương tính).- Các triệu chứng khác.. Gan to: là triệu chứng quan trọng, xuất hiện khá sớm. Gan to, mật độ mềm, mặt nhẵn, tức khi sờ nắn. Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính (ấn vào vùng gan sẽ thấy tĩnh mạch cổ nổi to hơn) chứng tỏ gan ứ huyết.Gan to lên hoặc nhỏ lại theo diễn biến và mức độ suy tim (gan đàn xếp), gan thường nhỏ lại khi dùng thuốc lợi tiểu, thuốc cường tim. Gan có thể đập theo nhịp tim ở bệnh nhân có hở van 3 lá nặng. Khi gan bị ứ máu lâu ngày sẽ bị xơ gan-tim, lúc này gan sờ thấy mật độ chắc, không co nhỏ được nữa và phản hồi gan-tĩnh mạch cổ âm tính.. Tĩnh mạch cổ nổi to khi bệnh nhân ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi. Tĩnh mạch cổ có thể đập theo nhịp tim khi hở van 3 lá nặng.. Phù: xuất hiện muộn hơn, sau khi có gan to. Phù thường ở chân trước, sau đó phù lên toàn thân, tràn dịch đa màng (màng bụng, màng tim, màng phổi... tràn dịch do suy tim là dịch thấm). Bệnh nhân thường tiểu ít.. Tím: tím do ứ máu ở ngoại vi (môi, lưỡi, dái tai, đầu chi...). Khi có tím là hemoglobin khử trong máu ³ 5g/100ml.+ Các triệu chứng cận lâm sàng:- X quang tim-phổi: . Trên phim chụp tim-phổi thẳng:Hình ảnh thất phải to: mỏm tim hếch lên trên cơ hoành (tim hình mũi hia) và cung dưới phải to, có thể thấy cung động mạch phổi vồng cao. Phổi mờ do ứ huyết hoặc sáng (khi hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot gây suy tim phải).. Trên phim chụp tim-phổi nghiêng: mất khoảng sáng trước tim (sau ức) do thất phải to.- Điện tâm đồ:. Nhịp tim nhanh, nhịp xoang hoặc có rung nhĩ, rối loạn nhịp khác.. Dày thất phải (trục phải, R cao ở V₁và V₂, R/S ³ 1 ở V₁và V₂ , thời gian xuất hiện nhánh nội điện ở V₁và V₂ ³  0,035 giây, S sâu ở V₅và V₆, RV₁ +  SV₅ ³  11mm).- Siêu âm tim:. Giãn buồng thất phải.. Giãn nhĩ phải.. Thành thất phải dày.. Có thể có biểu hiện tăng áp lực động mạch phổi: di động nghịch thường vách liên thất, hình ảnh thất trái hình chữ D ở trục cắt ngang tim, ước lượng áp lực động mạch phổi qua siêu âm Doppler phổ hở van 3 lá thấy tăng.. Hở van 3 lá, hở van động mạch phổi (cơ năng).+ Thông tim:. Áp lực tĩnh mạch ngoại vi tăng (bình thường < 12 cmH₂O).. Áp lực cuối tâm trương thất phải tăng(bình thường < 5mmHg).. Áp lực động mạch phổi thường tăng nhưng có thể giảm (ở bệnh nhân hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot).. Cung lượng tim và chỉ số tim giảm.


4.2. Suy tim trái:
4.2.1. Nguyên nhân:+ Do tăng gánh thất trái:- Tăng gánh tâm thu: tăng huyết áp, hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ.- Tăng gánh tâm trương: hở van động mạch chủ, hở van 2 lá, thông động-tĩnh mạch, tồn tại ống động mạch (ống Botal), thông liên thất...+ Tổn thương cơ tim:- Bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim cấp tính.- Bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim hạn chế, bệnh cơ tim phì đại.- Viêm cơ tim (do thấp, do nhiễm độc, nhiễm khuẩn, do xạ...).4.2.2. Triệu chứng:Triệu chứng của suy tim trái chủ yếu biểu hiện về phổi do thất trái suy gây ứ máu giật lùi ở vòng tiểu tuần hoàn.+ Triệu chứng cơ năng:- Khó thở: khó thở lúc đầu xuất hiện khi gắng sức, sau tăng dần và khi suy tim nặng thì biểu hiện khó thở thường xuyên. Khó thở thường giảm khi nghỉ ngơi, khi được dùng thuốc cường tim, lợi tiểu và giãn mạch. Khi suy tim nặng, bệnh nhân bị khó thở tăng lên khi nằm (do máu ứ về tiểu tuần hoàn tăng lên) nên bệnh nhân phải ngồi hoặc nằm tư thế Fowler.Đôi khi có khó thở kịch phát do phù phổi cấp hoặc cơn hen tim. Bệnh nhân rất khó thở, thở nhanh, nông, vật vã, ngột ngạt. Nhịp tim nhanh, môi, da và niêm mạc nhợt nhạt hoặc tím. Nghe phổi có ran phế quản nếu là cơn hen tim, có nhiều rên ẩm ở hai đáy phổi dâng nhanh lên khắp 2 phổi như nước thủy triều dâng ở bệnh nhân bị phù phổi cấp (bệnh nhân này thường ho nhiều và khạc ra đờm bọt màu hồng).- Ho, đôi khi có ho ra máu tươi.+ Triệu chứng thực thể:- Triệu chứng tại tim:. Diện tim to về bên trái (mỏm tim thường xuống thấp và sang trái).. Nhịp tim nhanh.. Tiếng tim nhỏ hoặc ngựa phi thất trái.. Thổi tâm thu ở mỏm tim do hở van 2 lá cơ năng.- Triệu chứng khác:. Huyết áp thấp hoặc “kẹt” (huyết áp tâm thu hạ, huyết áp tâm trương bình thường hoặc tăng).. Nghe thấy rên nổ, rên ẩm ở 2 phế trường.. Có thể có tràn dịch màng phổi.+ Triệu chứng cận lâm sàng:- X quang tim-phổi:. Thất trái to: trên phim X quang tim-phổi nghiêng thấy khoảng sáng sau tim giảm hoặc mất, chèn ép thực quản (khi uống baryt) ở 1/3 dưới.. Cung động mạch phổi vồng, các nhánh động mạch phổi giãn. Hình ảnh ứ máu ở phổi: rốn phổi đậm, có các đường Kerley B (đường dài 1-2 cm, vuông góc với bìa phổi, thường ở đáy phổi: biểu hiện phù tổ chức kẽ ở phổi).Có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi.- Điện tâm đồ: dày thất trái:. Trục trái.. R cao ³ 25 mm ở V₅.. S sâu ở V₂ ³ 12mm.. RV₅ + SV₂ ³ 35mm.Thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn ở V₅ và V₆.- Siêu âm tim:. Giãn thất trái. . Hở van 2 lá cơ năng.. Phì đại thành thất trái (> 10mm).. EF% và FS% giảm; Mvcf giảm, cung lượng tim giảm.. Có thể thấy các dạng suy chức năng tâm trương thất trái thông qua phổ Doppler dòng vào thất trái qua van 2 lá (trên Doppler xung).- Thông tim:. Cung lượng tim giảm (< 4,0 lít/phút).. Chỉ số tim giảm (< 2,5 lít/ phút/m²).. Áp lực mao mạch phổi tăng.


4.3. Suy tim toàn bộ:
4.3.1. Nguyên nhân:+ Suy tim trái nặng gây suy tim toàn bộ.+ Kết hợp nguyên nhân gây suy tim trái và suy tim phải.+ Viêm cơ tim toàn bộ.+ Bệnh cơ tim thể giãn.+ Bệnh gây suy tim cung lượng cao (như: cường giáp, thiếu máu nặng, thiếu vitamin B₁...).4.3.2. Triệu chứng:Là sự kết hợp cả các triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng của suy tim trái và suy tim phải: + Cơ năng: bệnh nhân khó thở nhiều, thường xuyên.+ Phù to toàn thân và phù thanh mạc.+ Phổi ứ huyết: có nhiều ran ẩm, ran nổ.+ Gan to, xung huyết, có thể có xơ gan-tim; tĩnh mạch cổ nổi to.+ Huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng.+ Mạch và nhịp tim nhanh.+ Áp lực tĩnh mạch ngoại vi tăng cao.+ X quang tim-phổi: tim to toàn bộ, ứ huyết tiểu tuần hoàn .+ Siêu âm: thất trái và thất phải đều phì đại, giãn rộng; giảm chức năng tâm thu, tâm trương cả hai thất, cung lượng tim giảm, hở van 2 lá, hở van 3 lá, hở van động mạch phổi (cơ năng).+ Điện tim: dày 2 thất.
Tóm lại: Suy tim là một hội chứng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên, có biểu hiện lâm sàng phong phú. Người thầy thuốc phải xác định sự có mặt hay không của hội chứng này để có biện pháp điều trị kịp thời.