Thứ Bảy, 30 tháng 4, 2011

-HỞ VAN HAI LÁ

Hở van hai 
(Mitralvalve  regurgitation)

1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa:
Hở van hai   tình trạng van đóng không kín trong thì tâm thu, làm cho một lượng máu phụt ngược trở lại từ thất tráilên nhĩ trái trong thì tâm thu. Tỷ lệ gặp từ 5-24% trong tổng số các bệnh  tim-mạch.
1.2. Nguyên nhân:
Khi  tổn thương bất k một bộ phận nào của tim như: vòng van,  van, dây chằng, cột cơ, cơ tim đều  thể gây hở van hai lá.
- Thấp tim vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây hở lỗ van hai lá.
- Một số bệnh rối loạn cấu trúc van: sa van hai lá, viêm  màng trong tim nhim khun bácấp (Osler), nhồi u cơ tim(NMCT), thiếu u cơ tim cục bộ.
- Bệnh  tim thể giãn, bệnh  tim phì đại, tăng  huyết áp.
- Luput ban đỏ hệ thống.
- Xơ cứng bì.
- Thoái hóa van, vôi hóa van hai lá.
- Bệnh tim bẩm sinh: van hai  hình  dù.
- Chấn thương van hai : rác lá van, thủng lá van, đứt y chằng van 2 lá.
1.3. Giải phẫu bệnh:
- Van hai   thể bị viêm  dày, co rút ngắn lại,  sì, vôi hóa;  khi  thủng, rách van trong NMCT, Osler.
- Dây chằng co rút ngắn lại, dính vào nhau thành một khối.
- Nhĩ trái giãn,  một vùng nhĩ trái màu trắng ngà,  hóa do dòng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái.
- Thất trái phì đại, dần dần giãn ra do tăng gánh thất trái kéo dài.
2. Sinh  bệnh.
- Hở van hai lá: phụ thuộc vào kích thước lỗ hở  độ chênh  áp lực nhĩ trái  thất trái. Máu dội ngược từ thất trái lênnhĩ trái trong thì tâm thu nên gây  máu nhĩ trái;  thời kỳ tâm trương máu từ nhĩ trái xung thất trái nhiều làm ng thểtích thất trái cuối tâm trương.
- Vì tăng th tích cui tâm trương thất trán thất trái giãn ra, dần dần y suy tim trái, y h van hai lá nặng thêm.
-  máu nhĩ trái gây  máu  tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, động mạch phổi làm cao áp động mạch phổi, nhưng triệuchứng này không nặng bằng trong bệnh hẹp lỗ van hai lá.
3. Lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng  khi kín đáo, nếu hở van hai  mức độ nhẹ. Triệu chứng rõ, suy tim diễn ra nặng  nhanhchóng nếu hở van hai  mức độ nặng.
3.1. Triệu chứng  năng:
- Bệnh nhân  thể mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, khó thở khi gắng sức.
- Ho về đêm.
- Có cơn khó thở về đêm.
- Có th có hen tim, phù phổi cp nhưng ít gặp hơn so với bệnh hẹp l van hai lá.
3.2. Triệu chứng thực thể:
- Mỏm tim đập mạnh   lệch sang trái.
- Tĩnh mạch cổ nổi căng   đập nẩy.
- Nghe tim  dấu hiệu lâm sàng quan trọng để chẩn đoán:
. T1 mờ.
. Tiếng thổi tâm thu chiếm toàn bộ thì tâm thu. Tiếng thổi  đặc điểm:  thô ráp, lan ra nách hoặc sau lưng, cường độthường mạnh  khi  rung miu tâm thu.
. T2 đanh   tách đôi do cao áp động mạch phổi.
.  khi nghe được mt tiếng rùng tâm trương nhẹ đi kèm  trong hở van hai  mức độ nặng. Đó  do hẹp lỗ van hai  năng  khi một thể tích máu lớn từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương.
4. Cận lâm sàng.
4.1. Điện tim đồ:
- Thường thấy dấu hiệu trục điện tim chuyển trái.
- Sóng P biểu hiện của dày nhĩ trái: P rộng  hai đỉnh   0,12 s  DII; P hai pha, pha âm > pha dương ở V1  V2.
- Khi  tăng áp lực động mạch phổi thì  du hiệu dày thất phải, kết hợp thành dày 2 thất.
4.2. X quang tim-phổi:
- Thấy hình ảnh nhĩ trái to  thất trái to.
- Trên phim nghiêng  trái thấy nhĩ trái to, chèn thực quản.
- Trên phim thẳng: cung dưới trái giãn, chỉ số tim/lồng ngực > 50% khi  phì  đại thất trái.
- Hình ảnh đường Kerley B do phù tổ chức kẽ.
-  thể th vôi hóa van hai lá, vôi  hóa vòng van hai lá  (khi chụp chếch trước  phải và
nghiêng trái).
4.3. Siêu âm tim:
Siêu âm tim giúp cho chẩn đoán xác định hở van hai   siêu  âm  tim 2D  siêu  âm Doppler mầu. Siêu âm giúp đánhgiá tình  trạng   van, vòng van, dây chằng, để chỉ định phẫu thuật, theo dõi trong  sau mổ van, đánh giá chức năngtim trước và sau phẫu thuật.
- Đo được vận tốc dòng u phụt ngược t thấ trái n nhĩ trái: khoản 5 - 6 m/s, kéo dài hết thì tâm thu.

- Tính mức độ hở van 2  theo phương pháp tính tỷ lệ % của diện tích dòng hở/diện tích nhĩ trái:
. Hở nhẹ: 1/4 khi tỷ lệ  20%.
. Hở vừa: 2/4 khi tỷ lệ  21- 40%.
. Hở nặng: 3/4 khi tỷ lệ  > 40%.
- Siêu âm tim n đo được kích thướ nhĩ trái, thấ trái; thườn gặp giãn nhĩ trá và thất trái.
- Có thể thấy tăng vận động thành thất trái, tăng phân suất tống máu (khi chưa có suy tim).
- Siêu âm tim giúp chẩn đoán phân  biệt hở lỗ van 2 lá với vôi hoá vòng van hai lá.
5. Biến chứng của hở van hai lá.
Các biến chứng  thể gặp trong hở lỗ van 2 lá là:
- Viêm màng trong tim do vi khuẩn.
- Phù phổi cấp tính, bội nhiễm phổi.
- Rung nhĩ và c rối loạn nhịp khác: ngoại m thu nhĩ, ngoại m thu thất.
- Biến chứng tắc mạch: tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch thân, nhưng ít gặp hơn so với bệnh hẹp lỗ van hai lá.
- Suy tim: trước tiên  là suy tim trái sau đó suy tim toàn bộ.
6. Chẩn đoán  chẩn đoán phân biệt.
6.1. Chẩn đoán:
Dựa vào lâm sàng  cận lâm sàng, đặc biệt  siêu  âm tim Doppler.
- Nghe tim:  mỏm thấy tiếng T1 mờ;  tiếng thổi tâm thu, cường độ mạnh thô ráp, chiếm toàn thì tâm thu, lan ra nách; khi kèm theo rung miu tâm thu.
- Nghe tim  liên sườn II- III n trái cạnh c thấy T2 vang hoặc T2 tách đôi.
- X quang, điện tim đồ: hình ảnh giãn nhĩ trái, giãn thất trái.
- Siêu âm tim: hình ảnh van hai  đóng  không  kín trong thì tâm thu trên siêu âm 2D. Trên siêu
âm Doppler tim thấy ng phụt ngược lại từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu; vận tốc dòng phụt qua van hai  5-6 m/s.
6.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Hở van hai  do các nguyên nhân không phải do thấp:
. Sa van hai lá.

. Đứt dây chằng, trụ  trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, nhồi máu  tim cấp.
. Hở van 2 lá  năng  do bệnh  tim, bệnh động mạch vành.
. Hẹp lỗ van động mạch chủ.
. Hở van ba lá.
. Thông liên thất.
Hiện nay, nhờ  kỹ thuật siêu âm tim, đặc bit siêu âm Doppler tim đã  giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhântrên.
7. Điều trị:
Điều trị hở van 2 lá bao gồm điều trị nội khoa  ngoại  khoa:
7.1. Điều trị nội khoa:
- Điều trị suy tim do hở van hai lá  đã được nhiều tác giả nghiên  cứu  thống nhất, đầu tiên  là thuốc giảm hậu gánh,giảm lượng máu phụt ngược lên nhĩ trái, giảm gánh nặng cho tim: dùng thuốc ức chế men chuyển  giãn mạch  nếuhuyết áp cho phép.
. Coversyl 4 mg x 1viên/ngày; hoặc renitec 5 mg x 1viên/ngày, zestril 5 mg x 1viên/ngày; hoặc hydralazin 25 mg x 1 viên/ngày.
. Dùng thuốc chẹn dòng Ca++ liều thấp: madiplot 5 mg x 1 viên/ ngày.
Khi  suy tim rõ, loạn nhịp hoàn toàn, giảm chức năng tâm thu thất trái thì dùng thêm lợi tiểu và digitalis.
- Tuy vậy, đối với trường hợp hở van hai  thực thể mức độ nặng thì điều trị ngoại khoa vẫn 
phương pháp tốt nhất.
7.2. Điều trị ngoại:
+ Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá dựa vào:
- Mức đ h van định lượng bằng siêu âm tim hay chụp buồntim.
- Các triệu chứng  năng của suy tim.
- Sự tiến trin của hở van 2 lá  mức độ suy tim.
- Hở van 2  mức độ nặng (độ 3, 4)  kèm triệu chứng  năng   (suy tim theo NYHA 3,4) thì cần phẫu thuậtngay.

- Hở van 2  nặng (độ 3, 4) nhưng các triệu chứng cơ năng nhẹ NYHA 2 thì cần được theo dõi sát.
- Nếu đường kính tim trái ngày càng lớn (nhĩ trái, thất trái), xuất hiện rung nhĩ thì cần được điều trị ngoại khoa.
+ Các yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật van 2 lá:
- Tuổi bệnh nhân, suy tim  độ suy tim,  kết hợp với bệnh mạch vành...
- Chỉ số tim/lồng ngực > 70%.
- Chỉ số tống máu:
. Phân số tống máu thất trái < 50-55%.
. Phân suất co ngắn sợi  thất trái < 25%.
- Các chỉ số thất trái cuối tâm thu:
Đường kính thất trái cuối tâm thu > 50mm hoặc > 25mm/m2.
. Chỉ số th tích tht trái cuối tâm thu > 60-70ml/m2.
- Chỉ số tim giảm  2 lít/phút/m2, áp lực động mạch phổi > 100 mmHg.
áp lực thất trái cuối tâm trương ≥ 12mmHg.
+  hai phương pháp điều trị ngoại khoa:
 Sửa van  dây chằng:  can thiệp trên vòng van,  van, dây chằng, cột cơ: đánh đai, khâu  hẹp vòng van hai lá, khâu vùi bớt dây chằng vào cột  trong trường hợp sa van hai lá, cắt mảng vôi hóa ở lá van hai lá, khâu lỗ thủng ở lá vanhai lá.
- Thay van hai  bằng  van nhân tạo: van nhân tạo làm bằng chất dẻo, tương đối bền nhưng phải dùng thuốc chốngđông kéo dài (như sintrome 1mg/ngày). Nếu dùng van động vật  thì ít  biến chứng đông máu hơn nhưng theo thờigian van vẫn  thể bị xơ cứng, vôi hoá do lắng đọng fibrin và canxi.
+ Sau mổ sửa van hay thay van, bệnh nhân cần được theo dõi kiểm tra định kỳ mỗi tháng một lần trong thời gian 6tháng đầu, sau đó 2-3 tháng kiểm tra một lần trong suốt thi gian sau thay van để phát hiện các biến chứng  đánh giáchức ng tâm thu ca tim.
- Các chỉ số theo dõi sau phẫu thuật là:
. Còn hở van hai  không, mức độ hở van hai  sau phẫu thuật.
. Theo i á lực động mạch phổi, có h van 3 lá  và  có trà dịch màng ngoài tim hakhông?
. Độ chênh  áp lực dòng máu qua van hai lá.
. Biến chứng khi dùng thuốc chống đông máu.
. Đánh giá tình trạng suy tim sau phu thuật thay van 2 lá.

Không có nhận xét nào:

Đăng nhận xét