Thứ Sáu, 29 tháng 4, 2011

- HẸP LỖ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

Hẹp  lỗ van động mạch chủ
(Aortic valvular  stenosis)

1. Đại cương.
Hẹp lỗ van động mạch chủ  tình  trạng van động mạch chủ không mở hết trong thời k thu y ách tắc đường tốngu t thất trái o động mạch chủ.
Bình thường, diện tích lỗ van động mạch chủ từ 3-4,5 cm2, các  van mỏng, mềm mại. Khi các lá van bị dày,  vôi hoá, dính s làm giảm  độ mở của các   van gây nên hẹp van động mạch chủ, lúc đó diện tích lỗ van mở trong thờikỳ tâm thu chỉ còn < 2 cm2.
Bệnh hay gặp  người lớn tuổi, nam giới, chiếm 25% c bệnh van tim  người lớn. Điều tr nội khon khó khăn, chyếu là phải phẫu thuật khi có ch định.
2. Nguyên nhân của hẹp l van đng mạch chủ.
2.1. Do thấp tim:
Hiện nay, hẹp lỗ van động mạch ch do thp tim  xu hướng giảm  rệt.  khoảng 20% các bệnh nhân bị hẹp lỗvan động mạch chủ đơn thuần, còn đa số   tổn thương van tim phối hp, nhất   kèm hở van động mạch chủ,hẹp lỗ van 2 lá.
Tổn thương tại van  các mép van dính với nhau,  cứng,  thể  vôi hoá trên các  van.
2.2. Do thoái hoá:
Thường gặp  người cao tuổi, các mép van không bị tổn thương  chỉ bị tổn thương vôi hoá ở nền van, chỗ sát vớiđộng mạch chủ, làm cho van mở hạn chế. Thường không  hở van động mạch chủ kèm theo. Quá trình  vôi hoá, hoá lan rộng đến diện van và cả  trước van 2 lá,  thể  cả loét, mủn nên dễ gây tắc mạch (gọi  bệnhMonckeberg).
2.3. Do vữa  động mạch:
Thường gặp  những người  yếu tố nguy  cao của vữa  động mạch, nhất   rối loạn mỡ máu nặng, động mạchchủ vữa  nặng kết hợp với vữa xơ mạch máu ở các nơi khác.
2.4. Do viêm khớp dạng thấp:
Nguyê nhân y hiế gặp, c lá van và gốc động mạch ch cũng y lên.
2.5. Do bẩm sinh:
Bệnh nhân  dị tật tại van từ lúc mới sinh.
- Van động mạch ch ch có một lá van: c đó ta ch thấy một l nh giữa một lá van duy nhất. Bệnh nặng, y t vongsớm trong những m đầu của trẻ.
- Van động mạch chủ chỉ  2 lá: thường  một  van to  mt  van nhỏ. Khi van đóng, chỗ tiếp xúc của 2 mépvan không  chính giữa gốc động mạch chủ; khi mở thì các  van không áp sát được đến gốc động mạch chủ gây nênhẹp lỗ van động mạch chủ. Lâu dài, do tốc độ dòng máu qua van mạnh làm mép van dày lên,  van cũng dày lên.Bệnh thường có hở van động mạch chủ đi kèm.
- Ba  van động mạch chủ  kích thước không đều nhau,  thể  dính một ít  mép van gây mở van hạn chế, lâu dàicũng   hoá, vôi hoá van.
3. Sinh  bệnh.
Trừ nguyên nhân do bẩm sinh, còn lại hẹp lỗ van động mạch chủ thường tiến triển từ từ, tăng dần dẫn đến các biếnđổi về giải phẫu bệnh  sinh  bệnh.
Do hẹp lỗ van động mạch chủ làm áp lực thất trái tăng lên trong thời kỳ tâm thất thu, dần dần làm thành thất trái dàylên. Tuy nhiên, trong một thời gian dài, cung lượng tim vẫn  mức độ bình thường, huyết áp bình  thường  trương lựcđộng mạch ngoại vi vẫn bình thường, nhất  khi hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nhẹ (diện tích lỗ van bằng 1,1-2,0cm2). Nếu van 2  bình  thường, sẽ có một  chế bù đắp làm tăng thể tích thất trái cui tâm trương y tăng cop tống máu của thất trái ở thì tâm thu, o i thời gian tốnmáu.
Khi hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ vừa (diện tích van 0,8-1,0 cm2)   hẹp mức độ nặng (diện tích van < 0,8cm2) thì s  ảnh hưởng đến huyết động đáng kể, chênh áp giữa thất trái và động mạch chủ tăng lên  rệt hơn. Dophì  đại thất trái, làm cho thất trái giãn khó khăn, lúc đó nhĩ trái phi ng cường co bóp nhưng chưa làm n áp lựctrung bình trong nhĩ trái, trong tim  mao mạch phi, chưa thấy  tình trạng ứ huyết ở phổi trong giai đoạn đầu.
Lâu dài,  người bị hẹp lỗ van động mạch ch mức độ nặng sẽ thấy cung lượng tim giảm, chênh áp giữa thất trái động  mạch chủ cũng giảm bớt. Ngược li, áp lực nhĩ trái, áp lực nh mạch, mao mạch phổi và động mạch phổi tănglên. Hậu quả  làm tăng  áp lực thất phải rồi nhĩ phải, cuối cùng gây suy tim phải. Sau thời gian dài, thất trái giãn ragây giãn vòng van 2  tạo nên  hở van 2  cơ năng. Do áp lực thất trái tăng  thời kỳ tâm thu nên dòng máu lên nhĩtrái do hở van 2  sẽ nhiều, càng làm tăng  áp lực tĩnh mạch, mao mạch phổi gây  trệ máu  phổi tăng lên,  thể gâyhen tim, phù phổi.  bệnh nhân bị hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, phì  đại thất trái làm khối lượng cơ tim tănglên; tăng co bóp  tim làm nhu cầu oxy của  tim cũng ng lên; áp lực trong buồng thất  tăng làm ép các nhánh động  mạch vành nhỏ lại cộng với lưu lượng máu vào động  mạch chủ giảm do hẹp lỗ van động mạch chủ (lượng máuvào động mạch chủ ít) sẽ làm giảm lưu lượng máu đến động mạch vành gây nên đau ngực  không  hẹp thực thểđộng mạch vành.
 hẹp lỗ van động mạch chủ, lượng máu vào động mạch chủ thời kỳ tâm thu giảm gây thiếu máu não,  thể gây ngấtở người bị hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, nhất  khi gắng sức.
Do dòng máu qua van lỗ động mạch chủ bị hẹp  tốc độ rất lớn nên thường các   van bị vôi hoá, dẫn đến nguy cơtắc các động mạch (động mạch vành, động mạch ngoại vi...).
4. Lâm sàng.
4.1. Triệu chứng  năng:
Trong một thời gian dài, bệnh tiến triển âm thầm không  triệu chứng  năng.   vậy, hẹp lỗ van động mạch chủthường được phát hiện tình cờ nhân một dịp khám bệnh thường qui. 
 bệnh nhân hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, các triệu chứng  năng  thể gặp là:
+ Cơn đau ngực khi gắng sức  triệu chứng rất thường gặp. Thường đau lan lên cổ và cánh tay trái. Triệu chứng đaungực tăng theo tuổi  quá trình  vữa động mạch vành tăng lên.
+ Ngất khi gắng sức,  thể đi sau một cơn đau thắt ngực.  thể  co giật, đôi khi bệnh nhân chỉ cảm thấy xỉu đi, cảm giác sương mù trước mt.
+ Lâu dài sẽ  các triệu chứng  năng của suy tim như khó thở khi gắng sức, có thể  khó thở kịch phát, ho, phù...
4.2. Triệu chứng thực th:
Trong hẹp l van động mạch chủ, triệu chứng thực th là  triệu chứng quan trọng giúp ích cho chẩn đoán.
- Triệu chứng  giá trị nhất  nghe thấy tiếng thổi tâm thu mạnh  liên sườn II cạnh bờ phải xương ức  liên  sườnIII cạnh bờ trái xương ức. Tiếng thổi này lan lên động mạch cnh, nghe  cả ở hõm trên ức; bắt đầu sau tiếng T1 i miligiây mạn nhấ là   gia và  cui tâ thu ri kếthúc ngay trước tiếng T2. Tiếng thổi m thu y có cường đgiảm khi có suy tim trái, khí phế thũng.
Tiếng thổi tâm thu của hẹp lỗ van động mạch chủ nghe  lên sau khi ngửi amylnitrit, khi ngồi bó gối. Tiếng thổi này nhỏđi khi làm nghiệm pháp Valsalva.
-  thể  tiếng clíc đầu tâm thu do mở van động mạch chủ, thường xuất hiện sau tiếng T1 từ 0,04-0,10 giây. Tiếngclic mất đi khi van động mạch chủ đã bị xơ dày, vôi hoá  nhiều. Tiếng thổi tâm thu  liên sườn II cạnh bờ phải xươngức bao giờ cũng xuất hiện sau tiếng clic mở van động mạch chủ.
- Khi hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, tiếng T2 thường mờ hoặc mất.
- Có thể  tiếng ngựa phi thất trái.
- Thường s thấy rung miu  liên sườn II cạnb phảxương ức, liên sườn III cạnh b tráxương c  h trên xươngức, nhất là khi chuyển t thế đứng sang ngồi.
- Trương lực động mạch ngoại vi yếu, tốc độ nảy ca mạch rất  chậm, sau đó lại giảm  nhanh. Huyết áp tâm thu độngmạch giảm nhưng huyết áp tâm trương bình thường.
4.3. Triệu chứng cận  lâm sàng:
4.3.1. Điện tim:
+ Dày thất trái (tăng nh tâm thu thất trái) thường rất điển hình  bệnh nhân bị hẹp lỗ van động mạch chủ mức độnặng.
- Chỉ số Sokolow-Lyon > 35 mm (SV1+ RV5 > 35 mm).
- Trục QRS chuyển sang trái.
- Sóng T âm tính và khônđối xứng  c đạo trìntim trái: D1, aVL, V và V6.
- Thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn ở các đạo trình trước ngực trái (Vvà V6).
+  thể  giãn nhĩ trái.
+ Khi có rung nhĩ thì cần nghĩ đến hẹp lỗ van 2 lá kế hợp; tiên lượng xấu.
+ Hay có blốnhánh trái không hoàn toàn hoặc hoà toàn và blốnhĩ-thất.
4.3.2. X quang.
- Quai động mạch chủ giãn sau chỗ hẹp.
- Vôi hoá ở van động mạch chủ  động  mạch  chủ.
- Thất trái to: cung dưới trái to hơn  phim tim-phổi thẳng  giảm khoản sáng sau tim  phim nghiêng  trái. Tuy nhiên, bnh nhân bị hẹp lỗ van động mạch chủ thì tim phì  đại đồng tâm, ít giãn buồng thất trái ở giai đoạn đầu nên thất tráikhông quá to trên X quang.
- Ứ đọng máu ở phổi thường xuất hiện muộn.
4.3.3. Tâm thanh đồ:
Tâm thanh đồ ghi được một tiếng thổi tâm thu dạng tống máu hình thoi, bắt đầu sau tiếng T1 hoặc sau tiếng clic mở vanđộng mạch chủ, tối đa  giữa thời kỳ tâm thu  chấm dứt trước tiếng T2. Tiếng thổi tâm thu này được tăng cường  độ khi ngửi amylnitrit  giảm khi làm nghiệm pháp Valsalva.
4.3.4. Siêu âm tim:
+ Dấu hiệu gián tiếp:
Hình ảnh dày  thành thất trái qua siêu âm TM  siêu  âm 2 bình diện.
+ Dấu hiệu trực tiếp:
- Siêu âm TM: tình trạng vôi hoá nặng các   van, do đó độ mở van động mạch chủ  thời kỳ tâm thu thấy giảm (bìnhthường độ mở van động mạch chủ  16-26 mm, nếu độ mở < 8 mm  hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng).
- Siêu âm hai bình diện theo trục ngắn,  mt phẳng cắt ngang qua van động mạch chủ sẽ đo được diện tích lỗ vanđộng mạch chủ mở trong thời kỳ tâm thu.
 Siêu âm Doppler:
- Bằng Doppler liên tục (CW) sẽ đo được chênh  áp tâm  thu tối đa giữa thất trái  động  mạch chủ theo phương trình Bernouilli:
 p ti đ       = 4V2 ti đ 

Trong đó Vti đ  vận tốc tối đa của dòng máu qua van động mạch chủ.
Ngưi ta cũng đánh giá được chên áp trung bình giữa thất trái và đng mch ch bằng cách đo diệtích của ph dòngu qua động mạch ch thời k tâm thu.
- Bằng kết hợp Doppler xung (PW)  Doppler liên tục (CW) sẽ tính  được diện tích lỗ van động mạch chủ bằng cácháp dụng phương trình liên tục giữa 2 phổ Doppler  vị trí đến và vị trí ra khỏi van động mạch chủ:
                        TVI1
A2 = A1 x  ---------
                      TVI2
Trong đó: A2  diện tích van động mạch chủ.
A1  diện tích đường ra của thất trái.
TVI1 (time velocity intergral): tích phân vận tốc theo thời gian của phổ Doppler đo tại đường ra của thất trái.
TVI2: tích phân vận tốc theo thời gian của phổ Doppler đo tại van động mạch chủ. Diện tích van động mạch chủ tínhtheo phương pháp này khá chính  xác (khi so sánh với cách đo theo công thức Gorlin khi thông tim để khảo sát huyếtđộng).
- Bằng siêu âm Doppler màu thấy dòng máu qua van động mạch chủ  màu khảm (do tốc độ dòng máu tăng  rối).
+ Các yếu tố khác trên siêu âm tim:
- Siêu âm tim còn đánh giá được các tổn thương van phối hợp khác như: hở van động mạch chủ, hẹp  hở van 2 lá...
- Đánh giá được chức năng tâm thu và tâm trương của thất trái.
- Đo áp lực động mạch phổi.
4.3.5. Thông tim.
Thông tim rất  giá trị để chẩn đoán bệnh:
- Đo được độ chênh áp tâm thu trung bình “đỉnh đến đỉnh” giữa thất trái  động  mạch chủ. Khi độ chênh  áp trungbình  50 mmHg  chứng tỏ  hẹp van động mạch chủ mức độ nặng.
- Đo diện tích lỗ van động mạch chủ theo công thức Gorlin: nếu  0,8 cm2  hẹp mức độ nặng.
- Đánh  giá chức năng thất trái qua đo cung lưng tim, áp lực cuối tâm trương thất trái,  áp lực trung bình mao mạchphổi.
- Chụp động mạch chủ  thuốc cản quang: thấy giãn động mạch chủ sau chỗ hẹp của van  có thể phát hiện hở vanđộng mạch chủ đi kèm.
- Chụp thất trái  cản quang: không nên làm tờng qui.
- Chụp động mạch vành  cản quang: để đánh giá các tổn thương động mạch vành kết hợp.
+ Thông tim được chỉ định khi:
- Có sự mất cân xứng giữa triệu chứng lâm sàng  siêu  âm tim.
- Có bệnh  nhiều van tim phối hợp.
- Ở bệnh nhân > 40 tuổi,  đau thắt ngực thì phải chụp động mạch vành.
- Chuẩn bị cho phẫu thuật thay van.
5. Chẩn đoán.
5.1. Chẩn đoán xác định:
- Cơ năng: khó thở, đau ngực, ngất.
- Thực thể: tiếng thổi tâm thu tống máu   van động mạch chủ lan lên cổ, cường độ mạnh, có rung miu, T2 mờ (đôikhi mất), clic mở van động mạch chủ,  tiếng ngựa phi thất trái.
- Cận lâm sàng:
. X quang: thất trái to.
. Điện tim: dày thất trái.
. Siêu âm: vôi hoá, dày van động mạch chủ, độ mở van động mạch chủ hạn chế, đo độ chênh áp lực tâm thu giữa thấttrái  động  mạch chủ thấy tăng, dòng máu qua van động mạch chủ rối và khảm, đo được diện tích lỗ van bằng siêuâm 2 bình diện  bằng  phương trình liên tục.
. Thông tim: đo diện tích lỗ van theo phương trình Gorlin.
5.2. Chẩn đoán mức độ hẹp:
- Hẹp van động mạch chủ mức độ nhẹ: diện tích lỗ van từ 1,1-2 cm2.
- Hẹp van động mạch chủ mức độ va: diện tích lỗ van từ 0,8-1 cm2.
- Hẹp van động mạch chủ mức độ nng: diện tích lỗ van < 0,8 cm2.
5.3. Chẩn đoán phân biệt:
- Hở van 2 lá: nhất  khi bị hở van 2  do đứt dây chằng sau sẽ gây thổi tâm thu mạnh lan dọc xương ức lên vùng độngmạch chủ. Chẩn đoán xác định được bằng siêu âm tim.
- Bệnh  tim phì đại:  tiếng thổi tâm thu tống máu dọc bờ trái xương ức. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim và làm nghiệm pháp Valsalva kết hợp với nghe tim (ở bệnh  tim phì  đại thì  tiếng thổi tâm thu tăng lên; còn ở hẹp độngmạch chủ thì tiếng thổi tâm thu nhỏ đi).
- Hẹp dưới van động mạch chủ cũng  tiếng thổi tâm thu  bờ trái xương ức, không  vôi hoá van. Chẩn đoán xácđịnh bằng siêu âm tim.
- Hẹp trên van động mạch chủ:  tiếng thổi tâm thu  bờ phải xương ức, động mạch cảnh phải đập sớm hơn độngmạch cảnh bên trái, áp lực động mạch cánh tay phải lớn hơn  áp lực động mạch cánh tay trái. Chẩn đoán xác định bằngsiêu âm tim.
6. Tiến triển  tiên lượng.
Bệnh thường tiến triển từ từ, chậm chạp, đến tuổi trung niên mới  triệu chứng cơ năng như:
Đau ngực, ngất, khó thở. Bệnh nhân sống được đến 50-60 tuổi.
Suy tim xuất hiện  biểu hiện nặng của bệnh, lúc đó bệnh nhân chỉ sống được thêm khoảng 2 năm. Khi  ngất, bệnhnhân chỉ sống thêm được 3 năm. Khi  đau ngực thì bệnh nhân chỉ sống được thêm  khoảng 5 năm.
Đôi khi  biểu hiện tắc mạch  đại tuần hoàn do cục vôi hoá  van bong ra,  thể gây ra nhồi máu  tim.
Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn   một biến chứng khá thường gặp  người bị hẹp lỗ van động mạch chủ, với đặcđiểm  cấy máu thường không mọc vi khuẩn, hay  biến chứng  nội tạng, thiếu máu, giảm bạch cầu, diễn biến nặng  tỷ lệ tử vong cao.
Nếu hẹp lỗ van động mạch chủ kết hợp với hẹp lỗ van 2  thì nguyên  nhân hầu hết  do thấp. Trong trường hợp này,triệu chứng của hẹp lỗ van 2   hp lỗ van động mạch chủ thay đổi, suy tim nặng  nhanh chóng, đột tử  một biếnchứng quan trng.
Tuy nhiên, tiên lượng còn phụ thuộc vào mức độ hẹp lỗ van động mạch chủ, mức lao động thể lực, sinh đẻ, cách điềutrị  theo dõi bệnh nhân.
7. Điều trị.
7.1. Điều trị nội khoa:
Điều trị nội khoa ít hiệu quả, ch  tác dụng với hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nhẹ  vừa khi chưa có triệu chứngsuy tim, đau ngực  ngất.
- Theo dõi tình trạng tim mạch thường xuyên, nhất  các chỉ số siêu âm tim (3- 6 tháng/lần).
- Tránh gắng sức đột ngột.
- Dùng kháng sinh phòng thấp  hoặc chống thấp  (nếu do thấp  tim) và  phòng chống viêm màng trong tim nhiễmkhuẩn, loại trừ các  nhiễm khuẩn tiềm tàng.
- Khi có suy tim: ngh ngơi, ăn hạn chế muối, dùng c thuốc cường tim, lợi tiểu từng đợt.
Khi dùng thuốc lợi tiểu phải chú ý vì lợi tiểu mạnh sẽ làm giảm cung lượng tim, gây tụt huyết áp khi đứng, dễ bị đột tử.
- Nếu  đau ngực thì dùng nitroglycerin liều thấp.
7.2. Điều trị ngoại khoa:
Chỉ định thay van nhân tạo  học hoặc van sinh vật khi:
- Hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nng  triệu chứng khi gắng sức. Người ta thường chọn van sinh học cho ngườilớn tuổi  không  phải dùng thuốc kháng đông sau mổ, nhưng sẽ  nguy cơ lâu dài  van bị thoái hoá.
- Khi  suy tim: cần phẫu thuật  ngay, sớm. Chỉ định phẫu thuật  lúc này thì nguy  tử vong trong khi mổ đã giatăng nhiều.
- Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn kháng trị.
Điều trị bằng phẫu thuật  tỉ lệ tử vong khoảng 5%, tỉ lệ này tăng  người lớn tuổi, ngưi có vữa  động mạchvành, người đã  suy tim. Sau phẫu thuật, triệu chứng  năng được cải thiện và bệnh nhân sống khá lâu.
7.3. Nong van động mạch chủ bằng bóng qua da:
- Kết quả trước mắt  lâu dài không thật tốt, khoảng 90% bị hẹp tái phát sau một năm.
- Thường chỉ định  nời hẹp khít van lỗ động mạch chủ  tuổi đã quá cao hoặc  chống chỉ định phẫu thuật.

Không có nhận xét nào:

Đăng nhận xét