Thứ Sáu, 29 tháng 4, 2011

- CƠN ĐAU THẮT NGỰC

Cơn đau thắt     ngực

1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa:
Đau thắt ngực  cơn đau thắt từng cơn  vùng tim do thiếu máu  tim;  hậu quả của một tình trạng mất cân bằngtạm thời giữa sự cung cp  nhu cầu ôxy. Tình trạng này  thể hồi phục được.
1.2. Nguyên nhân bệnh sinh:
+ Khi lưu lượng tuần hoàn mạch vành giảm dưới 50% mức bình thường thì xuất hiện cơn đau thắt ngực.
+ Đa số nguyên nhân  do vữa  làm hẹp lòng động mạch vành (khoảng 90%). Vữa  gây ra các tổn thương thành động mạch vành, gây hẹp  các thân động mạch vành (động mạch vành đoạn thượng tâm mạc  động  mạchvành đoạn gần). Các tổn tơng này diễn tiến thành từng đợt. Bệnh có thể trầm trọng hơn nếu  hiện tượng co thắtmạch vành, loét mảng  vữa, cục máu đông hoặc xuất huyết trong thành mạch.
+ Một số trường hợp không do vữa  động mạch vành  : 
- Viêm động mạch vành, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, bệnh viêm nút quanh động mạch.
- Dị dạng bẩm sinh động mạch vành.
- Co thắt động mạch vành.
+ Một s nguyên nhân y thiếu u cơ tim nhưng không do động mạch vành:
- Một số bệnh tim: bệnh của van động mạch chủ, bệnh hẹp khít lỗ van hai lá, bệnh sa van , bệnh cơ tim phì đại hocbệnh cơ tim th giãn.
- Thiếu máu nặng.
+ Bằnphương pháchụp động mạch vành, người ta thấy có những trường hợp có tổthương h động mạch vànhnhưng bệnh nhân lại khôn thấy đau ngực, đó là th đặc biệt của thiếu u cơ tim cục b: thể không đau ngực.
1.3. Yếu tố thuận lợi xuất hiện cơn đau ngực:
- Gắng sức.
- Xúc cảm mạnh, chấn thương tâm lý.
Cường giáp trạng.
- Cảm lạnh.
- Nhịp tim nhanh.
- Sốc.
- Sau ăn no.
Những yếu tố này chỉ gây được cơn đau thắt ngực khi động mạch vành đã có ít nhiu b tthương mà nhu cầu ôxycủa cơ tim lại tăng hơn.
 tim bị thiếu máu, chuyển hoá yếm khí, gây  đọng axít lactic làm toan hoá nội bào, dẫn đến rối loạn chuyển hoá tếbào  rối loạn hoạt động dẫn truyền  tim.
2. Triệu chứng lâm sàng  cận lâm sàng.
2.1. Triệu chứng đau:
- đau khởi phách yếu do gắng sức, khi thời tiết lạnh hoặc sau ăno.
- Vị trí đau  giữa phía sau xương ức; đau kiểu co thắt đè nặng hay cảm giác bị ép,  khi đau rát, đôi khi gây nghẹtthở. Đau thường lan lên cổ, xương hàm, vai; hoặc lan ra cánh tay, bờ trong của cẳng tay đến tận ngón 4, 5  một hoặccả 2 bên; thời gian của cơn đau thường ngắn 2-5 phút, mất dần sau khi ngưng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn mạchvành (trinitrine).
2.2. Các triệu chứng đi kèm với cơn đau:
- Khó thở nhanh, nông.
- Đánh trống ngực, hồi hộp.
- Buồn nôn, chóng mặt,  mồ hôi.
-   trường hợp xuất hiện đái nhiều.
2.3. Triệu chứng về điện tim.
2.3.1. Điện tim ngoài cơn đau:
- Điện tim có thể bình thường nhưng cũng không loại trừ chẩn đoán cơn đau thắt ngực.
- Điện tim ngoài n có th có c dấu hiệu gợi ý tình trạng thiế u cơ tim.
- Đoạn ST chênh xuống trên >1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo 3 nhịp liên tiếp.
- Sóng T âm, nhọn và đối xứng gợi ý thiếu u cục b dưới nội m mạc.
- Ngoài ra,  thể tìm thấy hình ảnh sóng Q là bằng chứng của một nhồi máu  tim cũ.
2.3.2. Điện tim trong lúc  cơn đau thắt ngực:
- Hay gặp nhất    đoạn ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ngược (thiếu máu dưới nội tâm mạc).
Đôi khi kết hợp với tình trạng thiếu u cục b dưới thượng m mạc.
- Điện tim trong lúc  cơn đau thắt ngực còn giúp xác định vị trí vùng  tim bị thiếu máu cục bộ.
2.3.3. Điện tim gắng sức:
- Được  thực hiện trên xe đạp,  gắn lực kế hoặc thảm lăn; chỉ được tiến hành  các  sở chuyên khoa, dưới sựtheo dõi chặt chẽ của một bác  nội tim- mạch  kinh nghiệm   sẵn các phương tiện cấp cứu hồi sức.
- Nghiệm pháp ghi điện tim gắng sức được gọi  dương tính” khi thấy xuất hiện dòng điện của thiếu máu dưới nội tâmmạc, với sự chênh xuống trên 1mm của đoạn ST; đoạn ST chênh lên hiếm gặp hơn.
- Nghiệm pháp “âm tính” khi không đạt được các tiêu chuẩn dương tính về điện tâm đồ như trên, mặc  tần số timbệnh nhân đã đạt  được tần số tim tối đa theo  thuyết (220 trừ đi số tuổi bệnh nhân).
2.4. Chụp X quang động mạch vành:
- Đây  phương pháp rất  giá trị trong chẩn đoán bệnh động mạch vành. Kỹ thuật này giúp đánh giá tiên lượng vànguy cơ của thiếu máu  tim, giúp chỉ định điều trị bằng ngoại khoa hay tiến hành nong động mạch vành.
- Kết quả chụp X quang động mạch vành còn cho thấy đặc tính của chỗ hẹp: hẹp một chỗ hay nhiều chỗ; hẹp một, hai,hay ba thân động mạch vành, độ dài của chỗ hẹp, chỗ hẹp  gấp khúc hay không,  vôi hoá hay không   thểphát hiện những trường hợp co thắt mạch vành phối hợp.
2.5. Một số xét nghiệm khác:
Xét nghiệm enzym (SGOT, LDH, CPKMB), chụp xạ hình  tim, chụp buồng tim  đồng vị phóng xạ; siêu âm timhai chiều để đánh giá mức độ tổn thương cơ tim do thiếu máu.
3. Các thể lâm ng của đau  thắt ngực:
3.1. Đau thắt ngực ổn định (Stable angina):
Cơn điển hình như đã  tả  trên: đau xuất hiện khi gắng sức, đau sau xương ức, đau vùng ngực trái  lan ra cánhtay, cẳng tay; hết đau khi ngừng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn mạch vành.
3.2. Đau thắt ngực không ổn định (Instable  angina):
- Đau xuất hiện khi nghỉ ngơi, thường xảy ra vào ban đêm; thời gian mỗi cơn đau kéo dài từ 5-30 phút, mức độ nặngcủa bệnh tăng dần lên, khả năng gắng sức giảm, thời gian  tần số cơn đau cũng tăng dần, đáp ứng với thuốc giãn độngmạch vành giảm dần.
- Điện tâm đồ ghi trong lúc đau ngực thường  dấu hiệu thiếu máu nội tâm mạc, không thấy có dấu hiệu hoại tử  timtrên điện tâm đồ.
-  Xét nghiệm các enzym tim còn trong giới hạn bình thường.
Đây  hội chứng đe doạ chuyển thành nhồi máu  tim, cần phải được điều trị  theo dõi sát.
3.3. Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal:
- Là một dạng đặc biệt của cơn đau thắt ngực không ổn định. Đau tự phát, không liên quan đến gắng sức, đau dữ dội thể gây ngt. Cơn đau kéo dài 5-15 phút, thường xảy ra vào những giờ cố định, diễn tiến theo chu kỳ.
- Điện tim trong cơn đau thấy đoạn ST chênh lên  rt, ít khi  ST chênh xuống, không thấy sóng Q hoạtử. Ngoàin đau thì điện m đ bình thường hoặc ch thay đổi ít.
- Không thấy c dấu hiệu sinh hoá biểu hiện hoại t cơ tim.
- Nguyên nhân: do co thắt mạch vành. Diễn biến bệnh thường nặng, cần phải được điều trị khẩn cấp.
3.4. Thiếu máu  tim cục bộ thể câm:
Bệnh nhân không  triệu chứng đau ngực hoặc chỉ đau rất nhẹ. Nhờ  ghi điện tim liên tục (holter) mi phát hiệnđược những thay đổi của đoạn ST; một số được chẩn  đoán nhờ biện pháp gắng sức.
4. Chẩn đoán  chẩn  đoán phân biệt.
4.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các yếu tố sau.
- Đặc tính của cơn đau.
- Thay đổi của điện tim, chủ yếu đoạn ST chênh xuống trong lúc  đau ngực hoặc khi làm nghiệm pháp gắng sức.
- Điều trị th bằng thuc giãn động mạch vành hoặc chụp xạ tim đồ (nếu  điều kiện).
4.2. Chẩn đoán phân biệt với tất cả các bệnh gây đau vùng tim:
- Sa van hai .
- Viêm ng ngoài tim.
- Phình bóc tách thành động mạch chủ.
- Viêm co thắt thực quản.
- Bệnh túi mật.
- Thoát vị  hành.
- Viêm sụn sườn; i hoá sụn sườn; thoái hoá khớp vai; khớp cột sống lưng.
- Cũng cần phân biệt cơn đau vùng tim thuộc bệnh tâm căn.
5. Điều trị  và dự phòng:
5.1. Điều trị cắt cơn đau thắt ngực:
- Để bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi.
- Tránh di chuyển bệnh nhân trong cơn đau.
- Thuốc giãn mạch vành nhóm nitrit :
. Nitroglycerin đặt dưi lưỡi 0,15-0,6 mg để cắt cơn đau ngay sau 1-2 phút,  thể dùng lại nhiều lần trong ngày.
. Loại dung dịch nitroglycerin 1% cho 1- 3 giọt dưới lưỡi.
. Loại ống nitrit amyl: bẻ vỡ ống thuốc cho bệnh nhân ngửi.
. Ngoài ra còn  dạng thuốc bơm xịt hoặc dạng cao dán ngoài da.
. Các bệnh nhân  triệu chứng đau thắt ngực phải  sẵn bên mình loại thuốc nitrit tác dụng nhanh.
. Chú ý thuốc này gây hạ huyết áp, nếu huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg thì không  được dùng.
- Thuốc chẹn dòng canxi: nifedipine với 10 mg có thể cắt được cơn đau, thuốc còn  tác dụng hạ huyết áp.
5.2. Điều trị khi hết cơn đau:
- Bệnh nhân vẫn phải nghỉ ngơi hoàn toàn để giảm hoạt động của tim.
- Loại bỏ những yếu tố làm khởi phát cơn đau, hoạt động  nhẹ nhàng, ăn ít muối, tránh lạnh, tránh các xúc động quámức, bỏ hút thuốc lá.
- Điều trị bệnh thiếu máu, bệnh tăng huyết áp, bệnh đái thá đường; dùng các biện pháp làm giảm cân nặng đối vớingười béo  giảm  mỡ máu đối với người có tăng lipit máu.
- Nếu  suy tim phải dùng thuốc cường tim  lợi tiểu.
- Dùng các thuốc giãn mạch vành như:
. Nhóm nitrat và dẫn chất:  thể dùng loại  tác dụng chậm như : lenitral (nitroglycerin) 2,5mg, 2- 4 viên một ngày,thuốc tác dụng chậm hơn so với nitroglycerin dạng nhỏ dưới lưỡi nhưng tác dụng kéo dài.
. Nhóm chẹn th cảm th bêta: propranolol 40mg, liều dùn80-120 mg/24 gi. Loại thuốc này làm giảm tiêu thụ ôxycủa  tim, làm chậm nhịp tim  hạ huyết áp. Khôn nên dừng đột ngột thuốc này   thể gây tái phát cơn đau thắtngực.
. Nhóm chẹn dòng canxi: nifedipin hoặc các thuốc diltiazem, verapamil, amlodipine. Các thuốc này  tác dụng làmgiảm tần suất cơn đau nhưng chưa   thể thay đổi đưc tiến triển của bệnh tim do thiếu máu cục bộ hay không?thuốc này  thể dùng thay thế cho thuốc chẹn thụ cảm thể bêta khi  các chống chỉ định: nhịp tim chm, hen phếquản.v.v.
Người ta  thể phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc trên trong điều trị .
- Nhóm thuốc ức chế kết dính tiểu cầu: aspirin hoặc aspegic với liều 100-250 mg một ngày, uống sau khi ăn no.
- Nhóm thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin: perindopin; enalapril.  dụ: coversyl 4 mg/ngày, ednyt 5 mg/ngày.v.v.
5.3. Điều trị bằng các biện pháp can thiệp:
 Sau khi đã chụp động  mạch vành, xác định được vị trí hẹp, người ta  thể tiến hành:
- Phẫu thuật bắc cầu nối qua chỗ hẹp của động mạch vành (bypass). Thủ thuật này nhằm mục đích tạo một hoặcnhiều mạch nối giữa động mạch chủ và động  mạch vành dưới chỗ hẹp. Mạch nối có thể  một đoạn của tĩnh mạchhiển trong hoặc động mạch  trong. Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật này khoảng từ 1%-5%.
- Nong động mạch vành làm rộng chỗ hẹp bằng ống thông  bóng, kết hợp đặt giá đỡ (stent) để chống hẹp lại.
- Khoan xoáy phá mảng vữa để tái tạo lòng mạch.
- Lấy bỏ cục tắc  tái tạo lòng động vành.
- Giải phóng chỗ hẹp ở cửa vào của lỗ động mạch vành.

Không có nhận xét nào:

Đăng nhận xét