CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHỐNG LOẠN NHỊP
Khuyến cáo số 07-1998 của Hội Tim học quốc gia Việt Nam.
(Management of Cardiac Arrhythmias – Recommendation No7 (1998) of the Vietnam National Heart Association)
Ðã thông qua Hội đồng khoa học Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam Nam
Tiểu ban biên soạn chuyên đề:
GS. Trần Ðỗ Trinh (Trưởng tiểu ban)
GS. Vũ Ðình Hải
TS. Nguyễn Ngọc Tước
PGS.TS. Nguyễn Phú Kháng
Khuyến cáo này gồm có 2 phần: 1. Các phương pháp chống loạn nhịp (LN) 2. Chọn phương pháp điều trị cho từng loại loạn nhịp tim |
Các phương pháp điều trị chống loạn nhịp bao gồm các thuốc và các thủ thuật được sử dụng nhằm 2 mục đích chủ yếu:
· Cắt cơn loạn nhịp cấp tính
· Ngăn chặn lâu dài sự tái phát loạn nhịp.
A. Các thuốc chống loạn nhịp
Các thuốc nói chung thường vừa có thể dùng để tấn công cắt cơn loạn nhịp cấp tính (bằng tiêm tĩnh mạch hoặc uống liều trung bình), trừ một vài ngoại lệ (như lidocain, adenosin) có thời gian bán thải quá ngắn chỉ dùng cấp.
Các thuốc đó bao gồm những loại có thể xếp vào Bảng phân loại Vaughan-Williams và những loại không thể xếp vào đó.
1.Các thuốc xếp trong Bảng phân loại Vaughan-Williams được chia ra làm 4 nhóm, trong đó nhóm 1 lại chia ra IA, IB, IC.
Bảng phân loại này còn nhiều nhược điểm. Trong thực tế, trong cùng một nhóm không phải tất cả các thuốc đều có tác dụng giống hệt nhau, thí dụ trong nhóm III; bretylium, sotalol và amiodaron khác nhau quá nhiều; trong khi đó một số thuốc của các nhóm khác nhau thì lại có những tác dụng chồng chéo lên nhau, thí dụ các thuốc Nhóm IA và Nhóm IC. Bảng Vaughan-Williams hiện vẫn được sử dụng rộng rãi nhất, coi như một cách "tốc ký" thông tin rất có lợi, có điều phải luôn nhớ rằng tác dụng của các thuốc phức tạp hơn là mô tả trong bảng.
Bảng phân loại thuốc chống loạn nhịp
(Theo Singh - Vaughan
Nhóm I | Nhóm II | Nhóm III | Nhóm IV | |
Cơ chế tác dụng | Làm chậm dẫn truyền do ức chế kênh Na+ nhanh vào tế bào | Chẹn giao cảm beta | Kéo dàI AP và ERP do ức chế kênh K+ ra ngoài tế bào | Ức chế kênh Ca2+ chậm vào tế bào |
Thuốc | I.A: Kéo dài AP và ERP Quinidin Procainamid Disopyramid I.B: Rút ngắn AP và ERP Lidocain Mexiletin Tocainid Phenytoin I.C: ít tác động lên AP và ERP Flecainid Propafenon Bucainid Lorcainid Cibenzolin | Acebutolol Esmolol Propranolol Atenolol Metoprolol Nadolol Timolol Sotalol Bisoprolol Betaxolol Carvedilol Buncindolol Và các chẹn beta khác | Amiodaron Bretylium Sotalol N-Acetylpro-cainamid Dofetilid Azimilid Ambasilid Và các thuốc khác | Verapamil Diltiazem Bepridil và các thuốc khác |
* David L. Brown. Cardiac Intensive Care. W.B.Saunders Co. 1998, p64 [2]
* Braunwald E., Heart Disease, 5th Edition, 1997, p.598 [1]
AP = điện thế hoạt động. ERP = thời kỳ trơ hiệu quả.
2. Các thuốc không thể xếp vào bảng Vaughan-Williams, bao gồm:
- Digitalis: dùng cho các loạn nhịp trên thất.
- Adenosin: dùng cho nhịp nhanh vào loại nút nhĩ thất (đã có tác giả xếp thuốc này vào nhóm IV B trong bảng xếp loại).
- Magiê: dùng cho xoắn đỉnh, ngoại tâm thu thất.
- Kali: dùng cho loạn nhịp do giảm kali huyết, xoắn đỉnh.
- Isoprenalin (Isuprel), orciprenalin (Alupent, theophyllin và atropin) dùng cho nhịp chậm.
3. Nguyên tắc chung khi chọn thuốc
Cho đến nay, các thứ thuốc chống loạn nhịp tim đã phát triển ồ ạt nhiều loại. Thuốc chống LN lại có nhiều đặc điểm khác hẳn các thứ thuốc tim mạch khác. Một thứ thuốc có thể có hiệu quả trên nhiều loại bệnh khác nhau nhưng ranh giới giữa liều lượng có hiệu quả và liều độc nhiều khi lại rất hẹp và đặc biệt là các ứng tác bất lợi (ƯTBL=adverse effect) có khi khá nặng nề và rất khác nhau, nhiều khi lại là yếu tố chỉ đạo quyết định cho việc chọn thuốc, quan trọng hơn cả hiệu quả của thuốc.
Ðặc biệt là những kết luận báo động của các công trình Thử nghiệm xóa bỏ Loạn nhịp tim I (1989) và II (1991) (Cardiac Arrhythimia Suppresion Trial: CAST I và CAST II) đã gây một cú choáng trong cộng đồng y giới và biến đổi hẳn các quan điểm của họ về cách dùng thuốc cũng như về nhiều lĩnh vực khác của y khoa. Cơ quan Quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (Food and Drug Administration = FDA) cũng phải khuyến cáo thu hẹp chỉ định một số thuốc chống LN vào một số ca bệnh có đe dọa tính mạng bệnh nhân. Riêng các thuốc Nhóm I nói chung đều có dấu hiệu làm tăng tử vong nên có khuynh hướng chỉ sử dụng để giảm nhẹ triệu chứng khó chịu ở những bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn (chứ không để giảm tử vong) thí dụ: Flecainid và propafenon dùng để xóa bỏ rung hay cuồng nhĩ kịch phát ở người không có hay có bệnh tim rất nhẹ.
Ngoài ra còn cần chú ý đến tương tác giữa các thuốc cho cùng một lúc.
B. Các thủ thuật cắt cơn loạn nhịp cấp
1. Các thủ thuật cường phế vị: ấn nhãn cầu, xoa xoang cảnh, uống nước đá lạnh, úp mặt vào nước lạnh, động tác Valsalva; đột ngột đảo ngược tư thế cơ thể như chổng mông, nâng cao 2 chân lên tường (để dồn máu tĩnh mạch về tim làm đột ngột tăng thể tích nhát bóp).
2. Sốc điện chuyển nhịp hoặc phá rung: là phương pháp đáng tin cậy nhất. Hãn hữu, nó có thể gây biến chứng rung thất, nhất là khi dùng liều điện nhỏ (25W/sec) khi đó hoặc khi sốc thất bại, phải sốc lại với các liều điện cao nhất của máy (320-400W/sec). Ðặc biệt cần chỉ định sốc điện kịp thời khi nhịp nhanh gây ra tụt huyết áp, thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc suy tim.
3. Tạo nhịp tạm thời chủ yếu là để chống các cơn Adams Stokes do nhịp chậm:
- Tạo nhịp ngoài lồng ngực: dùng một điện cực ngực và một điện cực lưng. Thường chỉ tiến hành được trong 5-15 phút vì nếu lâu hơn bệnh nhân bị đau do giật cơ; bỏng rát và hiệu quả cũng giảm dần. Thường chỉ dùng cấp cứu ngừng tim hay cơn Adams Stokes nặng, quá cấp bách.
- Tạo nhịp xuyên lồng ngực: dùng một kim cắm qua thành ngực trước vào cơ tim làm một điện cực kích thích. Thường cũng chỉ dùng khi cấp cứ ngừng tim hay cơn Adams Stokes nặng trong chốc lát chờ tiến hành xong tạo nhịp bằng dây thông điện cực trong buồng tim.
- Tạo nhịp qua thực quản: bằng một dây điện cực đưa vào thực quản. Không bị các nhược điểm của các phương pháp trên nhưng đòi hỏi quen tay đưa điện cực vào đúng vị trí để tạo nhịp có hiệu quả và cũng chỉ giữ được một thời gian ngắn và phải làm tiếp tạo nhịp trong buồng tim.
- Tạo nhịp trong buồng tim: bằng một dây thông điện cực đưa vào thất phải qua tĩnh mạch dưới đòn hay tĩnh mạch đùi. Hiệu quả rất cao và có thể đặt nhiều ngày, hàng tuần, nên được dùng rất rộng rãi.
Chú ý: Khi có chống chỉ định của sốc điện, đôi khi có thể dùng dây thông tạo nhịp thực quản hay buồng tim tạm thời để tạo nhịp vượt tần số cắt cơn nhịp nhanh cấp với nguyên lý giống như khi cấy máy.
C. Các thủ thuật điều trị lâu dài
1. Máy tạo nhịp cấy (Implantable pacemakers): Ngoài máy tạo nhịp cấy chống nhịp chậm đã được dùng rất phổ biến từ lâu, ngày nay người ta còn cấy các loại máy tạo xung chống nhịp nhanh với nguyên lý là đưa được xung tạo nhịp lọt vào đúng lúc làm trơ được một đoạn của vòng vào lại làm cho xung động bệnh lý khi đi vòng tới đó thì không dẫn truyền qua được và bị chặn đứng lại, kết thúc cơn nhịp nhanh. Các máy này thường chỉ dùng khi dùng thuốc đã thất bại và bao giờ cũng phải làm các thăm dò điện sinh lý học chứng minh cho tính hiệu quả và độ tin cậy của máy trước khi cấy.
Ðể chống lại các loạn nhịp nhanh trên thất, máy tạo nhịp cấy có thể sử dụng nhiều kỹ thuật như sử dụng một xung điện đơn độc sớm (single premature stimulus), nhiều xung đơn độc (single extrastimul), tạo nhịp dưới tần số (underdrive pacing), nhiều xung đặt giờ (timed stimuli), tạo nhịp có chương trình (programmed pacing). Nhưng cho đến nay các kỹ thuật đó đã bị lỗi thời, lạc hậu so với phương pháp triệt bỏ bằng tần số radio qua dây thông (radiofrequency catheter ablation).
Tạo nhịp tim đôi khi còn dùng để dự phòng nhịp nhanh thất, đặc biệt là xoắn đỉnh, nói chung người ta có thể phát xung vào nhĩ và/hoặc vào thất với tần số 90-120c/phút, làm tăng tính đồng nhất của sự hồi phục điện học và qua đó làm giảm rõ rệt sự tái phát các cơn nhịp nhanh.
Các máy tạo nhịp có loại tự chứa đựng năng lượng, có loại nạp năng lượng bằng một nguồn tần số radio bên ngoài. Loại tự chứa đựng có thể hoạt động tự động do có một mạch điện làm chương trình nhận biết loạn nhịp, hoặc có thể được phát động bởi một nam châm ngoài.
Tuy nhiên, các máy tạo nhịp đó có những nhược điểm sau:
· Khi các tính chất của loạn nhịp qua một thời gian bị thay đổi đi thì các thông số đã được đặt vào chương trình của máy không còn cắt được cơn nhịp nhanh nữa.
· Máy có thể gây ra rung nhĩ (khi tạo nhịp nhĩ) hoặc nhịp nhanh thất tần số cao hoặc rung thất (khi tạo nhịp thất).
· Bộ phận nhạy cảm của máy bị nhận lầm một cơn loạn nhịp trên thất ra một cơn nhịp nhanh thất, dẫn đến sự phát xung điều trị không cần thiết và còn có thể gây ra nhịp nhanh thất hay rung thất.
2. Máy chuyển nhịp phá rung tự động cấy (Automatic Implantable Cardioverter/Defibrillator = AICD) là một tiến bộ khoa học lớn khắc phục được các nhược điểm trên. Máy có thể nhận cảm tức thời cơn loạn nhịp thất nguy hiểm và có khả năng phóng ra các dòng điện tử dưới 1W/s cho tới 40W/s (tùy theo chương trình ta đặt vào máy) để cắt cơn.
- Khi tim lên cơn nhịp nhanh thất (NN/T) thông thường thì máy sẽ tự động tạo nhịp chống nhịp nhanh, cơn sẽ được cắt (chuyển nhịp) mà bệnh nhân không cảm thấy một cú sốc đau.
- Khi là cơn NN/T nặng, tần số tăng vọt lên gây tụt huyết áp, hoặc đã tạo nhịp không cắt được cơn, hoặc bị rung thất thì máy sẽ phóng một nhát sốc điện mạnh để cắt cơn (phá rung).
Các thử nghiệm lâm sàng cho biết, đối với bệnh nhân đã trơ với thuốc chống LN dùng máy sau một năm có thể tránh được chết đột ngột ở 92-100%. Nhược điểm của máy là ngưỡng điện phá rung có thể cao lên hoặc tần số cơ nhịp nhanh có thể hạ xuống (do dùng kèm thuốc chống LN) dưới ngưỡng phát động của máy làm cho máy kém hiệu quả. Ðặc biệt hay gặp là máy bị phát động nhầm lẫn đối với cả các loạn nhịp thất không bền bỉ có thể tự ngừng cơn, tuy nhiên các máy mới gần đây đã được cải tiến, có bộ phận "nhìn lần 2" để nhận biết được chúng và không phát động máy nữa. Do đó điện cấy máy được mở rộng hơn và còn phát minh ra loại máy cấy qua đường tĩnh mạch, không cần mở lồng ngực.
3. Triệt bỏ cấu trúc gây loạn nhịp qua dây thông (catheter ablation) bằng cách phóng vào đó một tần số radio (radiofrequency) (tốt nhất) hoặc tia chớp điện (fulguration), hay tia lazer, hiện nay được coi là một phương pháp hàng đầu cực kỳ hiệu quả mà lại rẻ tiền (cost-effective) có thể chữa khỏi hẳn:
· Chứng nhịp nhanh, vào lại nhĩ thất bằng cách tác động phá hủy cầu dẫn truyền phụ nhĩ thất ẩn giấu hay không ẩn giấu (hội chứng W-P-W).
· Hầu hết các ca nhịp nhanh nhĩ vào lại hoặc không vào lại bằng cách phá hủy ổ ngoại vị nhĩ.
· Rung nhĩ, cuồng nhĩ, một số lớn ca nhịp nhanh nhĩ và một vài ca nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất bằng cách phá hủy bộ nối nhĩ thất, tạo ra một block nhĩ-thất hoàn toàn rồi đặt máy tạo nhịp thất vĩnh viễn.
4. Phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị các LN thất thường chỉ tiến hành cho các trường hợp mà các phương pháp khác không giải quyết được; trước và trong khi phẫu thuật cần phải làm thăm dò điện sinh lý học. Có 4 trường hợp phẫu thuật:
· Cắt bỏ cầu nối phụ ẩn giấu hoặc do W-P-W là một phẫu thuật tuyệt vời với hiệu quả rất cao mà rất ít nguy hiểm.
· Cắt hoặc hủy bỏ ổ phát bệnh lý bằng phương pháp đông lạnh -600C (cryosurgery), ngăn chặn vòng vào lại trong cơ nhĩ có thể chữa khỏi rất tốt bệnh nhịp nhanh nhĩ. Thủ thuật khía nhiều đường rạch vào tâm nhĩ để cắt các vòng vào lại của rung nhĩ. Kết quả đạt được của Cox và Boineau, 1987 là tốt tới 98%.
· Cắt hoặc hủy bằng đông lạnh nút nhĩ-thất-His, tạo ra một block nhĩ thất hoàn toàn rồi cấy máy tạo nhịp thất nhân tạo để điều trị các bệnh rung nhĩ, cuồng nhĩ.
· Cắt bỏ, khía khoanh vùng nội tâm mạc, hoặc làm đông lạnh ổ bệnh lý ở thất, nhất là chỗ bờ rìa vùng nhồi máu cũ để chứa các loạn nhịp thất nguy hiểm.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét